小儿骨与关节结核_Xiao Er Gu Yu Guan Jie Jie He
一 概述
骨与关节结核病是结核菌侵入，并在其中生长繁殖，进而使骨或关节发生一系列的病理改变，又称为骨、关节结核病。骨关节结核是危害人们健康的严重感染性疾病，近95％由他处结核病继发而来。罹患骨关节结核疾病后几乎均将致残，严重影响人们的健康、工作和生活。骨、关节结核主要由血行播散引起，是结核病中常见类型。小儿结核病临床表现不典型，小儿骨关节结核起病更为隐匿，早期诊断困难，极易误诊漏诊，直接影响患儿的治疗和预后。
二 病因
本病多为继发性结核病变，其中80%病变的结核菌是从肺结核经血路侵入骨、关节所致。少数继发于淋巴结和消化道结核。骨与关节的直接感染罕见。文献报道多见于儿童及青壮年，好发部位以脊柱最多，膝关节次之，髋关节居第三位。
三 临床表现
骨、关节结核属慢性感染性疾病，所以发病隐匿，开始患者常有低热，易疲劳、食欲减退和体重减轻。病变处虽有疼痛，但多不剧烈，婴幼儿可因疼痛而常夜间啼哭。关节功能障碍和肌肉萎缩多不明显，往往与健侧比较方能发现异常。随着病变发展，关节功能将明显受限，或关节强直或发生固定性畸形。由于膝、踝、肘及腕关节位置浅在，关节肿胀和压痛较易发现。而位置较深的肩、髋和脊柱结核则不易引起注意。在病灶附近或远隔部位，可发现寒性脓肿，脓肿破溃后有米汤样脓液、干酪样物质及细碎的死骨流出。
四 检查
1.血常规、血红细胞沉降率
这是最原始的检测手段，虽然起不到关键作用，但对于观察和检测疾病不可或缺；骨关节结核患者可有轻度贫血，白细胞计数一般正常，混合感染时白细胞及中性粒细胞计数增多；血红细胞沉降率在结核活动期明显增快，可用于判断病变的活动度和对疗效的评价。
2.细菌学检查
（1）涂片染色镜检 操作简便，但对样本浓度要求比较高，含菌量在5000～10000个/毫升才可检出阳性。骨关节结核标本染色镜检阳性率远低于肺结核。标本的采集、涂片和染色方法，显微镜的类型及操作人员的技能水平均可影响检查结果。
（2）分枝杆菌分离培养和药物敏感性试验（简称“药敏试验”） 目前根据培养基分为3种培养方法：固体培养基法、液体培养基法和固液双相培养基法。
3.免疫学检测
由最早的皮肤结核菌素试验，到结核分枝杆菌抗体测定（免疫球蛋白G、免疫球蛋白M和免疫球蛋白A）、单纯的结核抗原检测，经历了60多年的历程。作为结核病诊断、观察病情进展的指标，由于缺乏高敏感度、特异度的结核抗体、抗原检测试剂，决定了其特异性差；由于受机体的免疫功能和状态等影响，使得检测的准确性大打折扣，而且还难以区分结核分枝杆菌与非结核分枝杆菌感染，及活动性结核病，因此缺乏较高的诊断价值；而近来推出的γ干扰素释放试验，比皮肤结核菌素试验（TST）对结核病的辅助诊断有更高的敏感度及特异度，而且不受卡介苗接种和大多数环境分枝杆菌的影响；但是，使用还是有诸多问题和局限性，值得进一步研究。
4.分子生物学检查
（1）聚合酶链反应（PCR）测序 是分枝杆菌鉴定的金标准，确定分枝杆菌的菌群，但容易发生交叉污染，假阳性率较高。
（2）基因检测技术 对结核病及耐多药结核病（MDRTB）具有较高的诊断价值，可指导抗结核药物的选择。
5.病理学检查
病理标本可通过穿刺活检、手术等方法取得，取材部位、标本量的多少和切片的制作工艺等均可影响病理学检查的准确性。结核病发生在不同部位、不同阶段，甚至不同患者时其病理表现各不一样。
6.X线检查
对诊断本病有重要意义。松质骨中心型结核初期可见局部骨小梁模糊，呈现磨砂玻璃样改变。继之可见游离死骨，其形状呈椭圆形，密度比周围松质高，死骨吸收后可见骨空洞。边缘型松质骨结核显示局限性溶骨性破坏，边缘稍致密。密质骨结核主要是髓腔内溶骨性破坏，骨膜有新骨形成。单纯性滑膜结核仅表现骨质疏松和局部软组织肿胀。而早期全关节结核除以上表现外，还可见关节面模糊和不规则破坏，晚期全关节结核的关节边缘大部分模糊和破坏，关节间隙狭窄或消失，常合并关节脱位和畸形。椎体结核可见脊柱生理曲线改变，椎体破坏，椎间隙变窄或消失。因脓液向两侧扩散，故椎旁两侧软组织阴影增宽或有钙化。
五 诊断
骨关节结核的诊断金标准为病理诊断，这是亘古不变的标准，但由于各种原因致可疑诊断增多，病理诊断的金标准受到挑战，而现在临床诊断仍然需要一定的临床经验才能确定。根据结核病接触史、结核菌素试验阳性、肺结核的存在及上述特殊症状进行诊断。X线表现有助于诊断。
六 治疗
1.骨关节结核的药物治疗
（1）抗结核药物治疗
目前，骨关节结核化疗方案按疗程长短可分为标准化疗、短程化疗等，但是关于其药物配伍、疗程长短等尚没有统一的界定。
1）标准治疗方案 抗结核药物问世后，经过多年临床应用和疗效观察研究，逐渐形成了骨关节结核的标准化疗方案。即异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素每日一次联合用药，强化治疗3个月后停用链霉素；继续用异烟肼+利福平+乙胺丁醇9～15个月，总疗程12～18个月。
2）短程化疗方案 近来，随着杀菌和抑菌类抗结核药物的应用，出现了使骨关节结核的化疗疗程缩短至6～9个月的短程化疗方案。其整个治疗过程分为强化期和巩固期：强化期3个月，建议用5种或5种以上药物；巩固期为疗程的后3～6个月，建议用3种或3种以上药物。
（2）骨关节结核局部用药和载药的研究
由于目前的抗结核药物一般疗程较长、不良反应较大，如能通过改变现有的抗结核药物的剂型，达到药物控释和局部浓聚的目的，则对减轻药物的不良反应，增加临床使用范围，具有特别重要的意义。
（3）抗骨关节结核药物的研制进展
目前在临床上研究应用了如下几类抗骨关节结核药物。
1）大环内酯类抗生素 近年来发现，抑制细菌蛋白合成的代表药物如红霉素或克拉霉素，许多难治性骨关节结核、感染细胞壁缺损的L型结核分枝杆菌等，易于发挥良好的抗菌作用。
2）氟喹诺酮类药物及其衍生物 是作用于结核分枝杆菌脱氧核糖核酸（DNA）旋转酶，致使结核分枝杆菌染色体上的DNA链断裂，并抑制DNA旋转酶A亚单位，从而抑制DNA的复制、转录，达到抗结核的目的，与其他抗结核药不产生交叉抗药性，另外临床试验亦证明，环丙沙星和氧氟沙星均具有杀灭结核分枝杆菌的效果，并与异烟肼、利福平、链霉素等联合应用有相加疗效。
3）其他类抗骨关节结核药物 近年发现的各种细胞因子[如干扰素（interferon，IFN）、白细胞介素2（interleukin2，IL-2）和肿瘤坏死因子（tumornecrosisfactor，TNF）等]、糖皮质激素（如泼尼松和地塞米松等）对结核病都有治疗和辅助治疗作用，但应加强对这些药物的药性和不良反应研究。以上药物在治疗中只是辅助作用，对其疗效期望值不高。
2.骨关节结核手术
手术治疗的方法较多。如病灶清除，滑膜切除、关节融合、脊髓减压及截骨矫形等。通常根据病变部位、病程的阶段、药物治疗反应和是否有合并症等，选择手术方法，诸如椎体结核出现脊髓受压的症状与体征，就应及时手术治疗，在清除病灶的同时，还需做脊髓减压。然而，病灶清除术是最常用的手术，在抗结核药物和全身支持疗法的辅助下，通过不同的手术途径，清除死骨和坏死的软骨、干酪样物质、肉芽组织及脓液，可明显缩短疗程，防止并发症和保留关节及肢体功能，术后继续用药物治疗，可使骨、关节结核彻底治愈。
