踝关节结核_Huai Guan Jie Jie He

一 概述

踝关节周围软组织较少，踝部脓肿极易穿破皮肤，形成窦道，长期发生混合感染，窦道可以多发，以前侧和外侧最多。晚期可见足下垂和内翻畸形。由于踝关节和距下关节相通。故踝关节结核常并发距骨下关节结核。踝关节结核占全身骨结核的3.4%，在下肢三大关节中发病率最低。踝关节滑膜结核较多见，比骨结核更易转变为全关节结核，尤其是距骨结核和胫骨下端结核。

二 病因

结核菌由肺部经血液扩散停留在踝关节以至感染。结核病的致病菌是结核分枝杆菌，它一般不能直接侵犯骨与关节，因此，绝大多数骨关节病变都是继发的。

三 临床表现

踝关节结核常见于青壮年，男性略多于女性。发病比较缓慢，常有扭伤史。主要表现为踝部肿胀，疼痛和跛行。单纯骨结核初起疼痛不明显，休息则轻，劳累则重，转变为全关节结核时疼痛剧烈，本病晚期，关节呈纤维性或骨性强直时，疼痛会减轻或消失。

检查时单纯骨结核肿胀常限于骨病灶附近，滑膜结核和全关节结核肿胀可见于踝关节周围。踝关节功能受限，主要表现在背伸跖屈方面。如累及距跟关节，则内、外翻运动减少或消失。跛行与疼痛、畸形程度成正比。疼痛和畸形严重、跛行就显著；有时须扶拐行走。

四 检查

1.实验室检查

在疾病活动期，血沉多增快，白细胞计数正常或稍多，常有轻度贫血，脓液培养在未经治疗者，结核菌阳性率为70%左右，滑液培养阳性率为40%左右，聚合酶链反应（PCR）技术的应用对骨关节结核的诊断有很大帮助。病理检查常发现典型病变。

2.其他辅助检查

（1）X线检查  单纯性滑膜结核在X线片上表现为骨质疏松与软组织肿胀阴影，单纯性骨结核则表现为囊性溶骨性改变或毛玻璃样改变，其间死骨并不多见。发展至全关节结核时则表现为进行性关节间隙变窄及不对称，并可看到边缘性骨破坏。随着病变发展，骨破坏加剧，软骨下骨皮质消失，至后期，踝关节毁损明显，但极少发生骨性强直。除非有继发感染存在，一般不会出现骨硬化表现。

（2）CT检查  在单纯性滑膜结核可以看到关节腔内积液，积液大都在踝关节的前方与后方跟腱的两侧；单纯性骨结核可以在相应部位有溶骨性改变，死骨形成及病灶附近的寒性脓肿。

（3）MRI检查  可早期发现病变，表现为骨松质炎性浸润异常阴影，通常在关节的两侧骨端均有相似的变化。

五 诊断

根据患者病史，年龄、症状、体征，X线和实验室所见，诊断一般不困难，但单纯滑膜结核，有时需作滑膜活检和关节液细菌培养，来进一步诊断。

（1）有结核病史或与结核病患者接触史。

（2）可有低热、盗汗、食欲减退、消瘦等中毒症状。

（3）踝关节疼痛、肿胀、活动受限，可有马蹄内翻畸形。

（4）踝部可出现寒性脓肿，溃破形成窦道。

（5）结核活动期血沉增快。

（6）X线摄片显示有骨质破坏，关节间隙变窄等变化。

六 鉴别诊断

本病应与类风湿性关节炎、色素绒毛结节性滑膜炎、踝扭伤、慢性骨髓炎和大骨节病等鉴别。

七 并发症

本病晚期，关节可合并纤维性或骨性强直。

八 治疗

1.单纯滑膜结核

除总的治疗原则外，可自关节前方胫前肌和趾长伸肌腱之间做局部注射抗结核药物。滑膜切除术也是常用的方法。术后用小腿石膏托固定3周，后进行功能锻炼。　　

2.单纯骨结核

根据病变的不同部位选用合适的手术切口，显露病灶并清除。病灶清除后，如骨洞过大，可取自体髂骨植入。　　

3.早期全关节结核

及时做病灶清除，保留关节的功能，显露关节后，先切除水肿肥厚的滑膜，再刮除所有隐匿的骨病灶。应彻底刮除软骨关节面边缘的肉芽和被破坏的软骨面。术后处理同滑膜切除术。　　

4.晚期全关节结核

多需做病灶清除，对15岁以上的病人同时做踝关节融合，将踝关节融合于90°～95°位。手术方法包括腓骨固定法、胫骨片滑动植骨法、加压融合法等。

九 预后

单纯性结核阶段，治愈后，关节仍能保留大部或全部功能，而晚期全关节结核，即使治愈，也丧失关节活动功能。