瘰疬性皮肤结核病_Luo Li Xing Pi Fu Jie He Bing
一 概述
又称液化性皮肤结核或皮肤腺病，是结核杆菌所致的皮肤病变。多由淋巴结结核、骨和关节结核直接蔓延或经淋巴管蔓延到邻近皮肤所致。病变好发于颈部，其次是胸上部、腋下、腹股沟等处皮肤。病程缓慢，可迁延不愈。
二 病因
引起本病的结核菌大多为人型，少数为牛型。常由淋巴结核、骨结核或关节结核继发而来。结核杆菌由感染病灶直接扩展，或经血行、淋巴管蔓延至皮肤组织引起皮肤结核。患者的生活条件、卫生状况、机体免疫力等因素与疾病发生发展关系密切。
三 临床表现
多见于儿童。好发于颈部，其次是胸上部、腋下、腹股沟等处皮肤。也可发生于肛周，四肢及面部。
1.结节
初起为黄豆大小的皮下结节，边界清楚、质硬、无痛，有活动性，正常皮色，表面皮肤温度不高。
2.坏死溃疡
结节逐渐增大、增多，相互融合成斑块，与皮肤粘连，呈深红色，以后结节中央干酪样坏死，软化。皮肤渐变薄而破溃，干酪样物质和稀薄脓液排出，形成溃疡。溃疡底大、口小，为带形、狭长形或椭圆形，少数呈圆形。基底部不平，呈苍白色，有松弛的、柔软或微带坚实的肉芽组织。其上之痂常薄而具韧性，呈红色或褐色。其边缘为潜行性，常不变色，有时因瘘管内脓袋膨胀而变成红色或紫色。附近肿大的淋巴结增大、软化、坏死，形成新的瘘管。随着病情进展，形成多发性瘘管。瘘管开口往往不大，但其下面溃疡却又广又深，瘘管可在皮下互相沟通。
3.带状瘢痕
损害不断发生，常排列成带状分布的多形损害。瘢痕亦呈带状、不规则形、束状形或桥形，高低不平。大片的瘢痕组织挛缩后，可致受损的局部畸形，致相应组织运动障碍。
4.全身症状轻
病程缓慢，迁延多年不愈，患者一般无全身症状。邻近组织常有活动性结核灶。
四 检查
1.组织病理学检查
表皮棘层肥厚，细胞水肿，可有空泡形成；基底层内色素增加；真皮深层或皮下组织可见结核性浸润或结核样浸润，可查到结核杆菌；表皮及真皮上部常破溃形成溃疡。损害较成熟时，可见结核性肉芽肿改变，由多核巨细胞和上皮样细胞组成，中央是干酪样坏死，外围有淋巴细胞浸润，有时绕以坚实的结缔组织。病灶处胶原和弹性纤维毁坏，较少见到血管和淋巴管，但在边缘处可见有许多新生的血管和淋巴管。如有继发感染，真皮上部常有大量中性粒细胞浸润，可查到化脓球菌。愈合时肉芽组织增生、纤维化而形成瘢痕。
2.结核菌纯蛋白衍生物（PPD）试验
阳性说明过去曾感染过结核杆菌或接种过卡介苗。强阳性反应说明体内可能存在活动性结核病灶。
3.X线检查
有助于发现骨结核或是关节结核或其他器官的结核病灶。
4.涂片镜检
直接涂片或组织切片行抗酸染色，可发现结核分枝杆菌。必要时可做细菌培养和PCR检测结核分枝杆菌DNA。
五 诊断
根据患者淋巴结核或骨与关节结核向皮肤穿破而形成的溃疡及瘘管，病程慢性，在组织病理检查见典型结核肉芽肿，病理可找到抗酸杆菌，不难诊断本病。
需与梅毒树胶肿、放线菌病、孢子丝菌病、慢性溃疡性脓皮病等疾病相鉴别。可通过临床特征，组织病理检查，血清学反应和病原体培养予以鉴别。
六 治疗
1.内用药物治疗
首选：2HRZE/4HRE。即采用半年疗程，前2个月用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，后4个月用异烟肼、利福平和乙胺丁醇。
（1）异烟肼 可单独应用。不良反应少见。对皮肤结核效果好，一般2～6个月皮损消失，少数病人需6个月以上。为巩固疗效、预防复发，在皮损消退后宜继续治疗2个月，但不良反应大。
（2）链霉素 对皮肤结核治疗有效，有抑制结核杆菌繁殖及毒素产生的作用，高浓度时（>0.4g/ml）有杀菌作用。但不能渗透到细胞内，因此对细胞内菌体作用很小。
（3）对氨基水杨酸 为辅助用药，常与其他抗结核药物合用，对瘰疬性皮肤结核有良效。不良反应较异烟肼、链霉素多。
（4）利福平 一线抗痨药。少数病例可有食欲减退、恶心、呕吐或腹泻等胃肠道症状，偶可出现一过性血清转氨酶增高和血小板减少，故肝胆疾病者忌用。
（5）利福定 作用与利福平相似，但肝毒性小。
（6）乙胺丁醇 对生长繁殖的结核杆菌起抑制作用，对耐异烟肼、链霉素或对氨基水杨酸的菌株均有抑菌作用。最主要的不良反应为球后视神经炎，多发生在治疗2个月后，停药后可逐渐恢复。
（7）吡嗪酰胺 能杀灭细胞内代谢的结核杆菌。不良反应较多，主要为肝脏损害。
（8）乙硫异烟胺 对耐异烟肼、链霉素和对氨基水杨酸的人型结核杆菌有抑菌作用。半数病例发生胃肠道反应。
（9）环丝氨酸 其抑菌作用仅为异烟肼的四分之一，对耐异烟肼和链霉素的菌株有抑制作用。
2.局部治疗
异烟肼注射液加2%普鲁卡因于病灶周围皮下注射封闭治疗。对面积较小的皮损，手术切除病灶或清除瘘管。
3.支持治疗
注意适当休息，增加营养，提高机体抵抗力。
七 预防
对易感人群普遍接种卡介苗。加强锻炼，提高身体素质。定期体检，及早发现和治疗结核病灶。
