病毒性出血热_Bing Du Xing Chu Xue Re

一 概述

病毒性出血热是一组由虫媒病毒所引起的自然疫源性疾病，以发热、出血和休克为主要临床特征。此类疾病在世界上分布很广，临床表现多较严重，病死率很高，目前世界上已发现十多种。它们的病原、寄生宿主和传播途径各不相同，临床表现也有一些差异，并常在一定地区流行。

常见病毒性出血热包括克里米亚-刚果出血热、埃博拉出血热、马堡出血热、拉沙热、裂谷热、登革出血热、黄热病及天花等。又可按肾损害的有无分为两类，有肾损害的称为肾综合征出血热。

各种出血热的确诊需要依靠病原学和血清学检查。这些病都无特效疗法。采用对症和支持疗法，纠正水和电解质失调，必要时补液、输血和抗休克治疗。有肾病者，在无尿期可作肾透析疗法。防制和消灭传播媒介和储存寄主是重要的防治措施。

二 病因

20世纪60年代以来，世界各地发现了十几种由病毒引起的出血热，病原分属于4科，即披膜病毒科、布尼亚病毒科、沙粒病毒科和Filo（线状）病毒科。传播方式有4种，即蚊媒、蜱媒、动物源性和传播途径未明。其中在中国广泛发生的是流行性出血热（肾综合征出血热）和在新疆发生的新疆出血热（克里米亚－刚果出血热）。

三 临床表现

各种病毒性出血热，临床表现虽有差异，但都有以下几种基本表现。

1.发热

这是本组疾病最基本的症状，不同的出血热，发热持续的时间和热型不完全相同。以蚊为媒介的出血热多为双峰热，各种症状随第二次发热而加剧，流行性出血热，则多为持续热。

2.出血及发疹

各种出血热均有出血、发疹现象，但出血、发疹的部位、时间和程度各不相同，轻者仅有少数出血点及皮疹，重者可发生胃肠道、呼吸道或泌尿生殖系大出血。

（1）流行性出血热  在发病1～5天的发热期，呈急性病容，面、颊及上胸部充血、潮红，眼结膜充血。如酒醉貌，皮肤黏膜可见细小出血点，常分布于上腭、眼结膜、腋下及腋前后，呈簇集性分布或条状排列；部分病人在穿刺和压迫部位可见淤斑，咽部多充血，结膜囊显著水肿，95%以上病人束臂试验阳性。到发病5～8天的低血压期各种症状加剧，此时充血现象消退，而出血现象加重，皮肤黏膜出血点增多，可融合成淤斑，同时可伴发消化道出血、肺出血等。进入少尿期（多在病后第8～12天）时，出血现象更为显著，压迫部皮肤可见大片淤斑，并可发生腔道大出血，如咯血、呕血、便血、鼻出血等。

（2）登革出血热  登革病毒可引起无出血倾向的登革热，但近20年来，在东南亚地区的登革热，常伴有严重的出血和休克的重症流行，称为“登革出血热”。登革出血热是一种临床综合征，其主要症状有高热、肝脾大、休克和出血现象，多数病人在四肢、面部、腋下和软腭见有散在性淤点，有时融合成淤斑。此外，尚可发生红斑、斑丘疹及风团样皮疹，有些病人可发生鼻血、牙龈出血、胃肠出血和血尿等。

（3）新疆出血热  发热时伴有面颈及上胸部皮肤充血、潮红，在胸、背、腋下、面部、颈部及四肢有淤点及淤斑，在腋下多呈条索状排列；出血点是上身多，下身少，眼、软腭及齿龈亦有淤点，注射部位可见血肿及淤斑，眼球结膜有水肿。

（4）远东出血热  由虫媒病毒所致，其传播媒介为啮齿动物，主要流行于美洲及朝鲜，突然发病。初起有发热、头痛、腰痛等全身症状，在结膜和皮肤（尤其是腋部）出现淤点。

（5）阿根廷出血热  该病由虫媒病毒的Junin病毒所致，其传播媒介为螨，有发热、头痛、腰痛、齿龈及鼻出血等。

（6）玻利维亚出血热   系由虫媒病毒的Machup病毒所致，其传播媒介是啮齿动物，初起有发热、头痛、关节痛和肌肉痛，部分病人皮肤感觉过敏，即使受光线照射后也能使皮肤产生疼痛，有明显结膜炎，眼眶周围水肿，但皮肤黏膜无瘀点，可有胃肠道出血，恢复期可发生弥漫性脱发。

3.低血压休克

各种出血热均可发生休克，但发生的频率和程度有很大的差异。流行性出血热休克发生最多而且严重。

4.肾功能衰竭

以流行性出血热的肾损害最为严重，其他出血热也可有不同程度的肾损害，但多轻微，仅表现为轻到中度的蛋白尿。

四 检查

1.早期白细胞数低或正常，3～4天后明显增多，杆状核细胞增多，出现较多的异型淋巴细胞；血小板明显减少。

2.部分患者出、凝血时间稍有延长。

3.早期患者即可出现不同程度的蛋白尿，个别可见管型，血尿素氮和肌酸酐升高。

4.发病早期即可出现轻度的肝功能异常，血清丙氨酸转氨酶（ALT）和天冬氨酸转氨酶（AST）升高，部分患者血清胆红素升高。

5.特异性抗原抗体检测：应用ELISA双抗体夹心法、反向血凝试验可检测血清中的循环抗原，亦可用抗体捕获ELISA法检测特异性IgM抗体作早期诊断。对可疑结果或新疫区患者尚需进一步应用补体结合试验或中和试验来确诊。血清特异性IgG抗体比急性期有4倍以上增高。

6.其他：从病人血液白细胞或尿沉渣细胞检查到汉滩病毒（或EHF）抗原或病毒RNA。

五 诊断

临床诊断可根据流行病学资料、临床表现和实验室检查结果进行综合分析。而确诊必须有血清学或病毒学的证据。

六 鉴别诊断

发热期应与上呼吸道感染，败血症，急性胃肠炎和菌痢等鉴别。休克期应与其他感染性休克鉴别。少尿期则与急性肾炎及其他原因引起的急性肾衰竭相鉴别。出血明显者需与消化性溃疡出血，血小板减少性紫癜和其他原因所致DIC鉴别。以ARDS为主要表现者应注意与其他病因引起者区别。腹痛为主要体征者应与外科急腹症鉴别。

七 治疗

各种病毒性出血热目前均无特效治疗方法，对大多数出血热病人，早期使用皮质类固醇治疗，可获得较好的疗效。应积极合理地对症处理，对确有弥漫性血管内凝血（DIC）时，应争取尽可能早期进行抗凝治疗。此外，尚应积极预防及治疗休克、大出血、肾功能衰竭、肺水肿和心力衰竭等。

1.一般治疗

早期应卧床休息，减少搬动，给充足的热量及维生素。在疾病的早期，中毒症状重者可应用地塞米松，以减轻全身中毒症状，改善机体的应激能力和补充因肾上腺及垂体出血造成的肾上腺皮质激素分泌减少，但晚期患者不宜应用。高热患者可采用物理降温，如温水擦身、冰敷等可减轻症状，但忌用发汗退热剂。注意水电解质平衡，高热及呕吐不能进食者给予葡萄糖注射液及平衡盐注射液静脉滴注。

2.抗病毒治疗

早期可应用利巴韦林，静脉滴注3～5天或应用高价免疫血清（羊）肌内注射，注射前需做过敏试验。必要时12～24小时后再注射1次。鉴于皮试阴性者少数亦可发生过敏性休克，因此可先小量皮下注射，观察30分钟无反应后再全量注射。亦可用脱敏注射法。有过敏史或过敏试验阳性者，即应将第1次注射量和以后的递增量适当减少，分多次注射，以免发生剧烈反应。目前国外已应用人的特异性免疫球蛋白注射获得显著疗效，亦有认为与利巴韦林联合应用疗效更佳。

八 预后

重型患者多预后不良，死亡原因主要是出血和休克。病死率达30%～50%。

九 预防

预防病毒性出血热应采取综合性措施，定期灭鼠，对家畜定期进行体外灭蜱，降低蜱密度。进入荒漠，牧场或林区作业人员要做好个人防护，防蜱叮咬，接触病畜或患者的血液，排泄物时应戴手套，不喝生奶。疫苗接种是预防本病的主要措施，可用国产灭活的乳鼠脑精制疫苗，人群中初步试验三针注射后抗体阳转率可达70%以上。