结核性巩膜炎_Jie He Xing Gong Mo Yan
一 概述
结核病可累及除晶状体以外的所有眼组织。结核病眼部表现的发生率为0.5%～1.4%。眼睑、结膜泪器等都可由结核杆菌感染形成原发灶，但很少见，一般继发于身体其他部位的结核性病灶。
二 病因
结核杆菌属于分枝杆菌，为专一细胞内寄生菌，与其他分枝杆菌有共同的特征和染色特性。主要分为人、牛、鸟、鼠等型，在人类疾病中以人型最常见。
三 临床表现
结核病可累及除晶状体以外的所有眼组织。结核病眼部表现的发生率为0.5%～1.4%。眼睑、结膜泪器等都可由结核杆菌感染形成原发灶，但很少见，一般继发于身体其他部位的结核性病灶。眼部感染后的组织反应分为增生性与渗出性两类。两类不同反应与机体是否发生过结核感染有关。在未曾发生过感染的病例中，主要发生以增生性反应为主的慢性进行性炎症。已发生过感染者具有对结核菌或其毒性蛋白的免疫反应性，若再次感染则引起急性非特异性渗出性炎症。每一类改变在病程发展中所产生的组织损害程度与结核菌数量、毒力及组织的免疫状态和机体抵抗力有关。
眼睑结核是由眼睑皮肤损伤的直接感染或体内结核病灶的播散所致。初起为大小不等的硬化性结节，后发生干酪样变，表面溃烂穿孔，形成瘘管，经久不愈。溃疡愈合后形成瘢痕性睑外翻。结膜结核以青年女性多见，单眼，表现为结核球、结核样狼疮、疱疹性结核性角膜炎等。早期症状轻微，仅眼部不适，病情加重时可有结膜充血、畏光、流泪等。角膜结核年轻女性为多，易复发，多继发于邻近组织。临床表现类似于匐行性角膜溃疡的结核性角膜溃疡、基质角膜炎、泡性角膜炎、深层中央性角膜炎。结核性葡萄膜炎是内因性葡萄膜炎之一，表现为结核性前葡萄膜炎、结核性脉络膜炎、慢性结核性葡萄膜炎等。
视网膜结核多数因体内其他部位的结核病灶的结核杆菌经血液循环至视网膜而感染或邻近组织蔓延到视网膜，男性多见，主要表现为结核结节、结核性视网膜炎和视网膜静脉周围炎，若反复出血可导致增生性玻璃体视网膜病变或继发性视网膜脱离。眼眶结核中以结核性眼眶骨膜炎较为常见，局部皮肤形成溃疡，骨质破坏瘘管形成皮肤与眶骨膜粘连等。
四 检查
1.病原学检查
①采用酶联免疫吸附法，以抗体敏感性颗粒检测特异性抗原；②采用探针及聚合酶链反应；③采用色谱计及色谱法证实结核硬脂酸的存在，此法对液体如脑脊液（CSF）检测尤其有用。
2.病理学检查
巩膜切片表现为多核巨细胞和特征性含有抗酸杆菌的干酪样肉芽肿。
3.其他辅助检查
（1）超声扫描检查 B超可见眼球后部巩膜变厚、隆起突向玻璃体腔以及球后水肿；可见因后巩膜炎所致脉络膜视网膜脱离，球后水肿围绕视神经则可见“T”形体征。A超显示眼球壁后部增厚表现高大的“穗”状回声
（2）CT、磁共振成像（MRI）检查 CT扫描显示后部的眼环增厚，也可见视神经与眼球连接处增粗，眼球突出球后水肿同时可见。注射增强剂可使影像更清晰。MRI扫描也显示后部眼球壁增厚呈长T1、T2信号，增强扫描可以强化。通过加权像信号强弱可以区分脉络膜、视网膜，对诊断后巩膜炎很有价值。
（3）眼底荧光血管造影 可显示视网膜色素上皮脱离、渗出性视网膜脱离、视盘水肿和黄斑囊样水肿。在渗出性视网膜脱离早期表现为斑驳状脉络膜背景荧光，中期出现弥散的多个针尖大小的强光区，晚期视网膜液体显色。脉络膜皱褶表现为荧光和弱荧光区的条纹状。视网膜条纹不能显示荧光。后巩膜炎的荧光素眼底血管造影术（FFA）是非特异性的。
五 诊断
结核病可通过痰、尿、眼组织和其他体液Ziehl-Neelsen染色表现为抗酸杆菌及37℃以下作Lwenstein-Jensen培养找到结核杆菌而确定诊断，皮内试验和胸片有助于诊断。因培养需几周后才呈阳性，只要在眼组织和痰中发现抗酸杆菌可做出全身结核的推测性诊断。
六 治疗
一经确诊为结核性巩膜炎必须及时治疗，随着抗结核药物的临床和药理进展，对结核治疗的观点不断更新与发展。最初治疗的常规药物治疗方案采用英国医学研究委员会推荐的6个月短程治疗。短程治疗最初1～3个月除用异烟肼和利福平外，可加用第3种药乙胺丁醇、链霉素或吡嗪酰胺以防止可能发生的耐异烟肼和利福平的结核杆菌感染在治疗的2个月加用的第3种药物常选用吡嗪酰胺，之后用异烟肼加利福平继续治疗剩下的4个月。当患者为耐异烟肼或耐利福平的高危组时，在最初治疗的2个月建议使用4种药物治疗方案（异烟肼＋利福平＋吡嗪酰胺＋链霉素）。链霉素用药前宜作皮肤过敏试验。随后根据药物敏感性，服用2种或3种药物4个月。短程疗法有明显的优点，药物用量少，治疗监护所需时间短；另一优点是病菌转阴更快。
糖皮质激素对所选择的患者可能是有益的辅助治疗药物。这类药物对重症患者可获得转机。对于尽管经适当的药物治疗，但仍发热、厌食和衰弱的患者可迅速退热，并可减少渗出以保护视功能。后巩膜炎经球后注射糖皮质激素能使巩膜炎症得以缓解，对于减轻疼痛甚为有效。前部结膜下注射糖皮质激素可致巩膜穿孔，应禁忌。但全身或局部应用糖皮质激素有时可使感染加重。糖皮质激素应尽可能局部应用如口服泼尼松。待炎症控制后缓慢减量渐停，短程最好不超过3～4周。免疫介导性结核性巩膜炎的治疗包括局部、逐渐减量的糖皮质激素，如果有结核性活动性病变的联合应用全身抗结核药物。
