膝外翻_Xi Wai Fan

一 概述

膝外翻（Valgus Knee）俗称X型腿，是指膝关节向外翻转，股骨关节面向外倾斜。

二 病因

其成因有多种，大部分膝外翻是先天发育不良造成，如果仔细追问患者的病史，多数膝内翻的患者年轻时并没有内翻，而老年时出现骨性关节病时发生了内翻畸形，这多是由于磨损造成。还有一部分原因是外伤或以前进行过内翻畸形截骨矫形手术造成矫枉过正造成。膝外翻畸形的关节置换在接受膝关节置换术患者中的比例大约占10%，这10%是接受初次置换的膝关节畸形中较难处理的一种。尤其是外翻角度超过15°的中、重度外翻畸形，其手术难度高于膝内翻畸形，术后效果也常不如膝关节内翻畸形的患者。其主要原因为：①内侧副韧带常因外翻而发生拉长或松弛，常规的内侧入路容易加重内侧结构的松弛，并且内侧入路松解外侧结构较困难；②膝外翻多存在不同程度的股骨外髁发育不良，截骨定位困难；③内侧入路时，假体安装后关节囊缝合及软组织覆盖不良，容易导致外侧紧张及血供窘迫；④术后易发腓总神经麻痹。因此，其手术入路、截骨、软组织的松解以及假体的选择至今仍无统一的方式和程序，手术技巧要求很高，不同术者所推荐的手术入路以及与入路相适应的软组织平衡技术、韧带松解程序等不尽相同，得到的临床效果也各异。

三 临床表现

膝部向内的成角畸形，站立时双踝关节不能并拢。膝外翻多数在年轻时期甚至青少年时期就有外翻的表现，磨损可逐渐加重。一侧下肢膝外翻者，状如K字形，又名K形腿。双侧下肢膝外翻者，状如X字形，又名X型腿。

四 检查

下肢全长Х线片可确定外翻畸形的角度及程度。

五 诊断

视诊、X线检查等。

六 治疗

膝外翻的关节置换手术入路基本上有两种，髌旁内侧入路和髌旁外侧入路。髌旁内侧入路是通过入路完成关节显露，再通过外侧的软组织松解完成韧带的平衡。而髌旁外侧入路则是将关节入路及软组织松解合二为一，关节显露的过程即为软组织松解过程。下面分别予以描述。

1.髌旁内侧入路

80年代以前较流行，该入路为膝关节置换经典的手术入路，适用于大多数畸形的全膝关节置换术，其优点是髌骨能顺利外翻，提供良好的暴露，手术截骨操作容易掌握。但常规的内侧入路不可避免地要松解内侧软组织，使本来已经松弛的内侧组织更加松弛，加大了软组织平衡的困难。其缺点在于膝关节外侧结构暴露受限，尤其在膝外翻的患者中，如果需行外侧副韧带、后外侧关节囊及髌骨外侧支持带松解时，外侧结构暴露困难。如果截骨后再行外侧支持带松解，则会再次破坏髌骨外侧的血运（内侧血运在切开内侧关节囊时已破坏），从而导致髌骨缺血及骨折等并发症发生。

2.髌旁外侧入路

80年代以后，国外有人开始对膝外翻的关节置换尝试使用髌旁外侧入路。其优点是将关节入路及软组织松解合二为一，减少了对髌骨血运的不利影响，同时外侧面皮瓣较窄，可直接进入膝关节外侧室，此处也是膝外翻进行韧带平衡时最常涉及的部位。同时，由于膝外翻导致外侧的髂胫束紧张，外侧入路可同时松解髂胫束，矫正伸直位的外翻畸形。这项技术取得了令人振奋的临床效果。

近几年，国内外许多学者对两种入路进行了临床对照，并对髌旁外侧入路进行了多种改进，以求其实用和简化，多数文献认为外侧入路效果优于内侧入路。其优点如下：①首先进行髂胫束的松解，矫正最初15°的伸直位外翻；②“Z”字成形方法切开关节囊，并保留髌前脂肪垫为术后关节囊的关闭及缝合奠定了基础；③外侧结构显露充分，髌骨外翻前即可行胫骨和股骨侧的外侧副韧带及腘肌腱的松解；④为解决髌骨内翻暴露困难，术中采用髌骨内侧脱位。

对于假体选择，不外以下三种：保留后交叉韧带（PCL）、后稳定及铰链关节。对于膝外翻而言，三种假体的选择与内翻或无畸形的关节置换相比尚有细微差别。膝外翻最常见的病理变化不仅是外侧结构的挛缩，更重要的是内侧结构的拉伸和松弛。因此，选择假体时，一定要评价内侧副韧带的稳定性如何。如果稳定性良好，成为固定性膝外翻，内侧副韧带的功能是完整的，那么此时选择非限制型假体和后稳定型假体均能得到良好的效果。而如果内侧副韧带有松弛时，PCL保留型假体可能是更好的选择。这是由于：就前后交叉韧带而言，PCL起自股骨内髁，基本上属于内侧的稳定结构。而前交叉韧带（ACL）起自股骨外髁，属于外侧稳定结构。如果外翻导致内侧副韧带轻度拉伸，则保留PCL则可加强内侧的稳定性，弥补内侧副韧带功能不全的缺陷，增强置换术后膝关节的稳定性。但如果内侧副韧带严重拉伸或溃损，稳定性大部丧失时，则PCL的保留仍不足以维持关节的稳定性。此时需要采用限制性更高的假体进行置换，如旋转铰链型假体或具有内外侧稳定性的假体，单纯的后稳定型假体恐难维持术后膝关节的稳定性。

还有一点需要指出的是，膝外翻患者大多存在严重的外髁发育不良，尤其是股骨远端关节面缺损严重，如果缺损超过1cm，则需要考虑使用带股骨柄的假体或使用外髁金属垫片等方法来获得假体的稳固固定。