剥脱性骨软骨炎_Bo Tuo Xing Gu Ruan Gu Yan

一 概述

剥脱性骨软骨炎是指外伤后，骨软骨骨折或反复轻度外伤导致血运障碍，骨软骨坏死脱落所致；或与细菌栓子或脂肪栓塞终末动脉以及家族遗传等有关。碎片包括软骨和其下方骨质。碎片与母骨之间有纤维蒂相连或无蒂游离。母骨和碎片离断面有纤维组织或纤维软骨覆盖和少量新骨形成。完全游离碎片成为游离体吸收滑液营养而不断增大。游离体大小、数目不等，可发生关节绞锁。蒂断裂导致关节内血肿，关节磨损产生关节炎。

二 病因

本病的病因尚不清楚，目前有如下两种学说：

1.创伤学说

频发的、连续不断的创伤，造成骨及软骨无法修复的损害，以致引起骨软骨变性、剥脱或游离。这可以解释为什么本病好发于运动员或活动量大的人群。

2.内分泌及遗传因素学说

在运动量不大且无经常遭受外伤影响的人群中也可发生本病，创伤学说难以解释此组病例。故有学者提出，本病可能与内分泌或是遗传因素有关。

三 临床表现

本病多发于16～25岁之间的男性；膝、肘关节常见，髋、肩、踝或跖趾关节也可见到。常累及一个关节，无全身症状。可出现关节钝痛、活动后加重，休息后减轻，关节肿胀轻。游离体可导致关节绞锁、血肿和创伤性关节炎。查体可见关节肿胀、积液、压痛、触及包块，活动受限可闻捻发音。肌肉萎缩。股骨内髁和外髁、髌骨关节面、肱骨外髁、桡骨小头、踝关节的距骨内上均可发病，可引起压痛。

剥脱性骨软骨炎常发生在膝关节易受损的股骨髁部，剥脱性骨软骨炎的分期：①Ⅰ期  软骨下骨质坏死，进一步累及到软骨，关节软骨的表现是稍变软。失去光泽。②Ⅱ期  关节面的一部分连同软骨下的一小片松质骨逐渐因缺血而坏死，与周围正常组织分离。③Ⅲ期  再进展软骨脱落，剥脱处骨质凹陷下去，底部附有纤维组织。边缘不整，呈火山口样变。

四 检查

本病的辅助检查方法有X线检查、MRI检查和关节镜检查：

1.X线检查

典型损伤的X线表现为轮廓清晰的局限性软骨下骨质硬化，与周围正常骨质分离。完全剥脱并移位者，在股骨髁可见透亮缺损区，关节腔内可见游离体。X线检查在本病中较常见，但平片对OCD的诊断价值有很大局限，因X线摄片不能直接显示软骨，也常遗漏骨内小病灶或尚未剥离的骨性病灶，不能早期发现病灶，也不利于病灶分期。

2.MRI检查

MRI可显示膝关节解剖结构，无需造影直接显示软骨结构的独特能力以及对骨髓病变显示的极其敏感性，已成为早期诊断剥脱性骨软骨炎和进行分期的有效方法。

3.关节镜检查

关节镜作为一种创伤较小的手术方法，被认为是评价关节软骨的“金标准”。但在临床中发现，关节镜检查与MRI检查相对有一定的不足。关节镜不能检测出未发生大体形态变化的早期骨软骨病变，引起MRI与关节镜认识上的差异，这在Ⅰ型OCD病变中表现尤为突出。

五 诊断

剥脱性骨软骨炎的临床表现有膝关节疼痛，反复的肿胀或绞锁。X线平片所见早期无明显变化或有软骨下骨质线样吸收变化，晚期可见股骨髁有明显的骨质吸收坏死或骨缺损影像。MRI及关节镜检查。据此可做出诊断。

六 治疗

1.儿童

儿童OCD查体多为阴性，由于其骨骺尚未愈合，治疗只需制动以减轻疼痛，防止游离体的发生。如出现关节肿胀和交锁，且进行性加重，可以使用管型石膏屈膝30°位固定。待症状消失后，立即进行活动，X线片上出现愈合征象时，可以加大活动量，可以使愈合时间提前6～12月。又有人认为，儿童进行保守治疗，失败率高达50%。若保守治疗失败或持续3个月症状不消失者，应手术治疗。

2.青少年和成人

一般治疗主要包括休息、制动及对症处理等。

对于持续引起症状的OCD损伤和关节内游离体，需手术治疗。单纯去除剥脱骨块术，因疗效差、易引起继发性关节软骨损害等并发症，现已淘汰。由于剥脱骨块多位于负重区，治疗可将剥脱骨块重新置入火山口内，用克氏针固定，固定前需将骨床刮擦或钻孔，位置尽可能精确，以使关节面平整。使用克氏针固定术后取针方便，但也有固定不牢靠、易弯曲和折断等缺点。国际上多采用可吸收的内嵌型螺钉内固定。有些学者研究了新鲜或冰冻自体骨软骨移植，对于关节软骨面的修复，认为这种方法至少可暂时性地减轻患者症状和改善关节功能，目前尚缺乏长期随访研究的资料。

七 预后

本病早期，经治疗及休息后，功能恢复尚佳。