感染性关节炎_Gan Ran Xing Guan Jie Yan

一 概述

感染性关节炎是指细菌、病毒等微生物入侵关节腔内导致的关节炎症。患者多为身体抵抗力较弱的儿童及老年人。关节感染最常见的原因是败血症，除此之外，外伤、手术、关节附近的软组织感染，也是发病的重要原因。

二 病因

1.急性感染性关节炎

可由细菌或病毒感染引起。

（1）成年人  常见的是奈瑟淋球菌作为病原体。它从感染黏膜表面（子宫颈，直肠，咽）扩展到一些手小关节，肘、膝关节和踝关节。中轴骨骼关节较少累及。

（2）非淋球菌性关节炎  多由金黄色葡萄球菌、链球菌及革兰阴性菌，如肠杆菌、绿脓杆菌、沙雷杆菌引起。

（3）金黄色葡萄球菌和B组链球菌感染  多见于新生儿和2周岁以上的儿童。

（4）关节感染厌氧菌  常伴有兼性或需氧菌感染（5%～10%），如金黄色葡萄球菌，表皮链球菌和大肠杆菌。

（5）被咬伤后引起的关节感染  多由革兰阴性菌如B型链球菌，口腔厌氧菌（如梭状芽胞杆菌，链球菌，类杆菌）引起。动物咬伤后引起的关节感染常为金黄色葡萄球菌或口腔菌丛。

（6）HIV患者中关节感染  由金黄色葡萄球菌，链球菌，沙门菌引起。HIV患者可有赖特尔综合征，复发性关节炎，HIV相关性关节炎和关节痛。HIV患者存活越久，分枝杆菌，真菌及少见的条件致病菌的感染机会也越多。

（7）引起急性关节炎的病毒  包括细小病毒B19、HBV、HCV，风疹病毒（急性感染和免疫接种之后）和外衣病毒。水痘病毒、腮腺病毒（成人）、腺病毒、柯萨奇病毒（A9，B2，B3，B4，B6）；EB病毒也与关节痛，关节炎有关，并且与细菌相比更易引发多关节炎。

2.慢性感染性关节炎

慢性关节炎可由分枝杆菌，真菌和其他一些致病性较弱的细菌引起。如结核分枝杆菌、海分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌、念珠菌属、厌酷球孢子菌属、荚膜组织胞浆菌、新型隐球菌、皮炎牙生菌、申克孢子丝菌属、曲霉菌、衣氏放线菌和布鲁菌属。

有2/3的患者关节置换术后感染发生在1年以内，这可能是由于手术操作引入细菌或是术后细菌感染如皮肤感染，肺炎，牙科感染等。

三 临床表现

患关节肿胀，热痛，关节腔内积聚大量浆液性、纤维素性或脓性渗出液，关节囊膨胀，按压有波动感。患肢跛行，常伴有体温的升高；经久则关节软骨破坏，软骨下骨被浸蚀，关节骨周缘骨质增生，滑膜增厚；后期可发展为纤维性或骨性关节愈合，关节强硬或死关节。

四 检查

1.实验室检查

（1）可显示血白细胞计数增多，血沉增快及C反应蛋白增高。

（2）急性感染肿胀关节的滑液样本中WBC记数＞20000/μl,滑液黏度和糖含量均有下降。革兰染色可以鉴别50％～75％关节感染中的革兰阴性菌和革兰阳性菌，但不能区分葡萄球菌和链球菌。滑液还需进行厌氧和需氧培养。滑液有臭味或X线见关节内或软组织周围有气体阴影，提示为厌氧菌感染。

2.骨扫描

在感染性关节炎中可见异常表现，特别是中轴骨骼关节。扫描见感染滑膜血流丰富，摄入增加，骨的新陈代谢加快，在无菌性和细菌性关节炎均呈阳性结果。

五 诊断

诊断感染性关节炎要有高度可疑指征，尤其是有无非关节的外源性感染病灶，因为各种关节炎的症状是相似的。临床表现和感染部位的微生物检查有利于诊断。

六 鉴别诊断

本病需与类风湿性关节炎鉴别，而感染性关节炎本身具有以下一些特点，有助与类风湿关节炎相鉴别：

1.大多累及单关节，偶有两个以上，呈不对称性。

2.发病急，关节疼痛更加剧烈，全身症状明显。

3.关节腔穿刺可抽出脓液，培养可检出致病菌。

4.类风湿因子阴性，免疫检查正常。

七 治疗

1.全身使用足量、有效的抗生素。有条件时应尽量做关节积液的细菌培养与药物敏感试验，并根据结果选择最敏感的抗生素。

2.关节腔内直接注入有效的抗生素。根据情况隔日或隔3～4日作关节腔穿刺，尽量拍尽关节腔内积液，然后注入有效的抗生素。

3.一般不宜做关节切开引流，化脓性炎症仍不能控制、全身中毒症状严重者，则应做切开引流术。

4.在急性炎症消退后，应鼓励患者进行开口练习，以防止关节内粘连而发生关节强直。

八 预防

对于本病的预防与做到以下几点注意事项：

1.预防治疗仅适合于患有皮肤感染、泌尿系生殖道及呼吸道感染的易感性增高的患者。而对于进行过微侵袭手术的患者，预防性治疗仅适合于高度易感的患者。

2.经药敏试验选择抗生素，全身连续应用数周，直至感染控制。

3.适当活动关节，防止粘连。但病程较久者，由于关节软骨和关节骨的破坏严重，炎症控制以后往往转化为骨关节病，功能难以恢复。