人工关节置换术后关节感染_Ren Gong Guan Jie Zhi Huan Shu Hou Guan Jie Gan Ran
一 概述
人工关节置换术后发生化脓性感染是极严重的并发症。虽然感染率已由早年的10%左右降到目前的1%～3%，但由于人工关节置换术应用越来越广泛数量日益增多，出现并发感染的患者也逐渐增多。
二 病因
人工关节置换术后感染，应视为医院内感染，致病菌耐药性强。最常见为葡萄球菌，占70%～80%，革兰阴性杆菌、厌氧菌和非A族链球菌也常见。
三 临床表现
大部分感染发生在术后几个月内，最早可出现于术后两周，也有晚至几年才出现。
早期主要表现为急性关节肿胀、疼痛和发热，如术后肺炎、泌尿系感染等。感染的疼痛在夜间更甚，为深部持续剧痛或跳痛，应用抗生素后症状可减轻。假体机械性松动的疼痛与运动或负重有关，并由于剧烈运动而加重。必须明确感染局限在表浅组织，或已深及关节。若伤口引流物为脓性，对抗生素治疗无反应，就必须考虑假体周围的深部感染。
晚期感染常有无痛期。部分患者有发热，10%的患者周围血中白细胞数增多。
四 检查
诊断性穿刺是必要的。组织或滑膜液常规培养若为阴性，又高度怀疑感染时，需采用特殊的培养技术，因厌氧菌的生长需要复杂的营养。
1.X线检查
普通X线要在感染几周或几个月后才能反映出来，骨和骨水泥之间形成X线透亮带，皮质边缘成薄片，骨膜反应呈板层样、骨密度增加区与透亮区并存。必须与以前的X线片对比分析，以发现早期的改变。
2.关节内造影
可显示关节腔的轮廓，以及感染的部位和范围，若窦道已通到皮肤表面。可作窦道造影以协助诊断。
3.放射性核素闪烁照相
99mTc和67Ga枸橼酸盐的摄取能帮助诊断，但99mTc无特异性、而67Ga枸橼酸盐也仅中度特异性。
五 诊断
诊断性关节穿刺非常重要，细菌培养要注意严格操作，不要污染，如果培养阴性又高度怀疑感染者，应改变培养方法。
要准确诊断人工关节置换术后关节感染，必须综合考虑临床症状和各种辅助检查结果。
1. 血清学诊断：白细胞计数及分类、红细胞沉降率(ESR)和C反应蛋白(CRP)是常用的提示感染的血清学检查项目。
2. 影像学诊断：根据具体情况选择做X线、CT、MRI、关节造影术、超声等检查。
3. 关节腔穿刺液检查：关节局部穿刺可以获得感染的最直接证据，其对于人工关节置换术后关节感染的诊断意义。
4. 病理组织的细菌培养：对假体周围组织进行细菌培养对诊断感染具有较高的特异度(97%～100%)和阳性预测值(98%～100%)，一直被视作诊断假体周围感染的金标准。
5. 术中快速冰冻切片病理组织检查：对假包膜或假体周围组织送术中快速冰冻切片进
行病理组织学检查，是最常用的术中检查方法。冰冻切片常应用Feldman的诊断标准，即至少在5个独立的显微镜视野下，每高倍镜(400倍)下大于或等于5个中性粒细胞。
六 鉴别诊断
1.发热症状须与其他并发症鉴别。
2.持续的关节痛须与假体机械性松动引起的疼痛鉴别。
3.表皮葡萄球菌引起的无痛性人工关节感染更难与假体松动鉴别。必须依靠X线和其他检查来证实。
七 并发症
可并发假体松动。
八 预后
本病愈后与早诊断早治疗与否密切相关。
九 治疗
1.根据细菌培养和敏感实验，使用有效抗生素。如若需重新行关节置换手术，术前需用6～12周抗生素。
2.手术处理早期感染者，应清除感染血肿，清除感染组织，放置冲洗吸引管，持续冲洗吸引。但是感染常累及假体周围组织，假体保留率不足20%。经上述处理不能控制感染及迟发性感染者，一般都要去除假体和骨水泥。待感染完全消除后，过1年左右再行关节成形术，也可用截骨术改善患者步态。
十 预防
1.术前及术中使用抗生素。
2.严格无菌技术，手术室采用超净措施。
3.使用含有并能释放抗生素的骨水泥。
4.缩短手术暴露时间。
5.术后使用7～10天有效抗生素，防止细菌经血液传播。
