出血性梗死_Chu Xue Xing Geng Si

一 概述

出血性梗死（hemorrhagic infarction），常见于肺，肠等具有双重血液循环、组织结构疏松的器官，而且在伴有严重淤血的情况下，因梗死灶内有大量出血，故称之为出血性梗死，又称红色梗死。治疗宜查找引起出血性梗死的原发疾病，针对病因治疗。

二 病因及常见疾病

1.严重淤血

当器官有严重淤血时，血管阻塞引起的梗死为出血性梗死，如肺淤血。严重淤血是肺梗死形成的重要先决条件，因为在肺淤血情况下，肺静脉和毛细血管内压增高，影响肺动脉分支阻塞后建立有效的肺动脉和支气管动脉侧支循环，致肺出血性梗死。

2.组织疏松

肠和肺的组织较疏松，梗死初期疏松的组织间隙内可容纳多量漏出的血液，当组织坏死吸收水分而膨胀时，也不能把漏出的血液挤出梗死灶外，因而梗死灶为出血性。若肺因有炎症而实变时，所发生的肺梗死一般为出血性梗死。

3.常见疾病及典型症状

（1）肺出血性梗死  常位于肺下叶，尤好发于肋隔缘，常多发，病灶大小不等，呈锥形（楔形），尖端朝向肺门，底部紧靠肺膜，肺膜表面有纤维素性渗出物。

（2）肠出血性梗死  多见于肠系膜动脉栓塞和静脉血栓形成，或在肠套叠、肠扭转、嵌顿疝、肿瘤压迫等情况下引起出血性梗死。

（3）老年人心脑综合征  抽搐、出血性梗死、传导阻滞、二尖瓣脱垂等。

（4）颅内静脉窦闭塞性颅高压  充血、抽搐、出血性梗死、定位体征、恶心、呕吐等。

三 鉴别诊断

1.出血史

如自幼即有出血，轻微损伤、外伤或小手术后流血不止，应考虑为遗传性出血性疾病。成年后出血应考虑获得性，需查找原发病。皮肤、黏膜紫癜伴腹痛、关节痛，且血小板正常者应考虑过敏性紫癜。皮肤黏膜紫癜、月经量多、血小板计数低则需考虑血小板减少性紫癜，以女性为多。

2.体格检查

应注意出血的性状和部位。过敏性紫瘢好发于两下肢及臀部，大小不等，对称分布，且可伴有皮疹及荨麻疹。血小板减少性紫瘢或血小板功能障碍性疾病常为针尖样出血点，呈全身性散在性分布。坏血病表现为毛囊周围出血。遗传性毛细血管扩张症，唇、舌及面颊部有血管痣。肝脾大、淋巴结肿大、黄疸等，可提供临床上原发病诊断。

3.原发性脑出血与脑瘤性出血的鉴别

（1）原发性脑出血  临床上主要依据：①体力活动或情绪激动时突然发病。②起病快，在几分钟或几小时内出现肢体功能障碍及颅内压增高的症状，可有头痛、恶心呕吐。③有神经系统定位体征。④既往高血压病史，尤其没有经过正规治疗者。⑤脑CT扫描检查：患病当时即有高密度影，周围低密度水肿带，有占位效应，对直径大于1.5cm以上的血肿均可精确显示。可确定出血的部位、血肿大小、是否破入脑室、有无脑水肿和脑疝形成。而出血性脑梗死是先有脑梗死的临床表现，在脑梗死的基础上发生出血性病变。出血性脑梗死是脑梗死的合并症，目前“出血性转化”这个术语已经替代“出血性脑梗死。出血性脑梗死的病理改变主要是出血性梗死在梗死区域内存在小动脉、毛细血管和／（或）小静脉壁因缺血缺氧而受损，以及重灌流现象导致血液中的红细胞外溢所致。

（2）脑瘤性出血  脑瘤性出血患者平时多有头痛、恶心、呕吐等颅内压增高的症状，检查有视盘水肿及神经系统定位体征，在此基础上病情突然加重。脑CT扫描显示，脑瘤囊性变或坏死区内密度高，可见血液平面。有时可见到不均匀高密度影。增强扫描时肿瘤组织有强化反应。

四 检查

1.血小板黏附功能

一般用玻璃珠柱法，计数黏附前后的血小板数，算出黏附率。

2.血小板聚集功能

加入肾上腺素、ADP、胶原、凝血酶、瑞斯托霉素等不同诱聚剂，测定聚集的第一波及释放反应引起的第二波聚集的速度及强度。

3.凝血酶原消耗试验

即血清凝血酶原时间，主要测定凝血第一步产物的活性。现已有活化凝血活酶时间，故此法已较少用。

4.脑脊液检查

腰穿只在不能做CT检查，临床又难以区别脑梗死与脑出血时进行，通常脑压及CSF常规正常。

5.血、尿、便常规及生化检查

主要与脑血管病危险因素，如高血压、糖尿病、高血脂、心脏病、动脉粥样硬化等相关。

五 治疗原则

查找引起出血性梗死的原发疾病，针对病因进行治疗。