妊娠合并哮喘_Ren Shen He Bing Xiao Chuan
一 概述
妊娠合并哮喘是一种常见的可逆的呼吸道阻塞性疾病，其临床特点是阵发性喘息、呼气性呼吸困难、胸闷和咳嗽。喘息发作特别是重症哮喘和哮喘持续状态不仅危及母亲，而且由于母体严重缺氧可致胎儿宫内缺氧，发育迟缓窘迫，甚至胎死宫内因此对妊娠期哮喘发作的处理是否得当，直接影响母儿安全。妊娠合并哮喘是一种多基因疾病患哮喘的母亲的后代易患哮喘，如果第1胎有哮喘，第2胎患哮喘的可能性更大若双亲均系哮喘患者，那么他们的后代几乎均患此病。
二 病因
哮喘的病因复杂一般以遗传和环境因素为主。
1.目前认为哮喘是一种多基因遗传病，其遗传度在70%～80%，目前对哮喘的相关基因尚未完全明确，有研究表明可能存在哮喘特异基因、IgE调节基因和特异性免疫反应基因。
2.环境因素包括特异性变应原或食物、感染直接损害呼吸道上皮致呼吸道反应性增高。某些药物如阿司匹林类药物等、大气污染、烟尘运动、冷空气刺激、精神刺激及社会、家庭心理等因素均可诱发哮喘。
三 临床表现
哮喘病情轻重不一，刚开始发作时，可能只有单纯咳嗽，常易漏诊发作明显时有呼吸困难、咳嗽及哮鸣，由于急性支气管痉挛致气道梗阻，病人常有胸部发紧、喘鸣，可发生严重缺氧。体格检查：病人有缺氧表现，有辅助呼吸肌运动，呼气比吸气更为明显，听诊可听到弥漫的哮鸣音，胸部有过度充气的表现——胸腔前后径增大，横膈下降。哮鸣音与病情严重程度不成比例病情严重时，因无足够的气流而无哮鸣音存在。
四 检查
1.首要检查
（1）呼吸功能检查：缓解期肺通气功能多数在正常范围，在哮喘发作时有关呼气流速的全部指标均显著下降。在哮喘发作时，由于呼气流速受限，妊娠合并支气管哮喘的检查表现为第一秒用力呼气量(FEV1)，FEV1占预计值的百分率(FEV1%)，FEV1占用力肺活量(FVC)比值(FEVl/FVC%)、最大呼气中期流速(MMER)、25%与50%肺活量时的最大呼气流量(MEF25%与MEF50%)及呼气峰值流速(PEF)均减少。其中以FEV1%最为可靠，PEF最为方便。PEF测定值占个人最大值的百分率(PEF%)和PEF昼夜变异率是判断支气管哮喘病情严重程度的两项有用指标。
（2）胸部X线检查：早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态；在缓解期多无明显异常。如并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎症性浸润阴影。
（3）动脉血气分析：轻度哮喘发作，P02和PC02正常或轻度下降；中度哮喘发作，PO2下降而PCO2正常；重度哮喘发作，PO2明显下降而PCO2超过正常，出现呼吸性酸中毒和(或)代谢性酸中毒。
2.次要检查
（1）血液常规检查：过敏性哮喘患者可有嗜酸性粒细胞增高，但多数不明显，如并发感染可有白细胞计数和中性粒细胞增高。
（2）痰液检查：涂片在显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞，妊娠合并支气管哮喘的诊断可见嗜酸性粒细胞退化形成的尖棱结晶(Charrcort-Leyden结晶体)、黏液栓(Curschmann螺旋)和透明的哮喘珠(Laennec珠)。如合并呼吸道细菌感染，痰涂片革兰染色、细胞培养及药物敏感试验有助于病原菌诊断及指导治疗。
（3）特异性过敏原的检测：放射性过敏原吸附试验(RAST)测定特异性IgE，过敏性哮喘患者血清IgE可较正常人高2~6倍。
五 诊断
根据哮喘发作的历史、体检化验检查可作出诊断。诊断标准：
1.反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，并多与接触变应原、病毒感染、运动或某些刺激有关。
2.发作时双肺可闻及散在或弥漫性的以呼气期为主的哮鸣音。
3.上述症状经治疗可以缓解或自行缓解。
4.排除可引起喘息或呼吸困难的其他疾病，如肿瘤梗阻或压迫气道、喉头水肿、支气管内异物、肿瘤肺栓塞心衰等情况。
5.对症状不典型者（如无明显喘息或体征），应最少具备以下一项试验阳性：
（1）若基础FEV1（或PEF）＜80%正常值吸入β2受体激动剂后增加＞15%。
（2）PEF变异率（用呼吸峰流速仪测定，清晨及入夜各测1次）＞20%。
（3）支气管激发试验（或运动激发试验）阳性。
六 鉴别诊断
妊娠期支气管哮喘急性发作应与心源性心力衰竭相鉴别。二尖瓣狭窄所致左心衰竭多于夜间突然发生呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、咳泡沫痰、发绀等，两肺底或满肺可闻湿啰音和哮喘音。心脏扩大，心率快，心尖可闻奔马律。根据相应病史诱发因素、痰的性质体检所见和对解痉药的反应等不难鉴别。
七 并发症
急性重症哮喘可发生气胸、纵隔气肿、急性肺源性心脏病，甚至呼吸衰竭、死亡。
八 治疗
1.哮喘发作的处理
包括应用支气管扩张药物治疗和对症治疗。
（1）β2肾上腺素能受体兴奋剂 有极强的支气管舒张作用，是控制哮喘的一线药物。该类药物与β受体结合促进cAMP合成，使支气管平滑肌松弛，并且能稳定肥大细胞膜减少细胞介质释放。常用的β2受体兴奋剂有特布它林（terbutaline）、沙丁胺醇（salbutamol）、异丙喘定，妊娠合并高血压者禁用有α、β受体兴奋作用的制剂如麻黄碱、肾上腺素等茶碱类药物，也能使支气管痉挛松弛，治疗哮喘有效。抗胆碱类药物阿托品虽然有利于平滑肌松弛扩张支气管，但由于其副作用是抑制腺体分泌导致痰黏稠不易咳出，瞳孔散大等，故孕期不宜使用，但发现使用异丙托溴铵（溴化异丙托品）不影响心率和痰液咳出，偶有口干。
（2）重度哮喘和持续状态的处理 由于严重缺氧，可引起早产、胎死宫内必须紧急处理。首先使患者半卧位，气管插管正压给氧[氧压不宜超过1.96kPa（20cmH2O）]，以减轻缺氧症状，除按上述方法给予支气管扩张药物外，给予肾上腺皮质激素可迅速有效地控制哮喘持续状态。一般可用氢化可的松加入5%葡萄糖液静脉点滴，或用地塞米松加入到50%葡萄糖液静脉推注，每天用量视病情而定，一般可重复2～4次，也可口服泼尼松（强的松）。
（3）对症治疗 患有支气管哮喘的孕妇，常表现精神紧张烦躁不安，可适当给予抑制大脑皮质功能的药物如苯巴比妥（鲁米那）、安定等，但应避免使用对呼吸有抑制功能的镇静剂和麻醉药如吗啡哌替啶（度冷丁）等，以防加重呼吸功能衰竭和对胎儿产生不利影响。必要时静脉补充液体，注意纠正水电解质紊乱和酸中毒。为预防或控制呼吸道感染可做痰培养加药敏试验，选用有效且对胎儿无不良影响的广谱抗生素。
哮喘发作支气管痉挛时，支气管分泌物增多，如不及时清除就会阻塞气道，加重缺氧和二氧化碳潴留，使炎症介质产生增多，加重病情的发展，因此促进排痰、保持呼吸道通畅至关重要，用雾化吸入法，使痰变稀薄，易于咳出必要时可用导管机械性吸痰，禁用麻醉性止咳剂。碘化钾可影响胎儿甲状腺功能，故不宜使用。
2.妊娠的处理
（1）分娩期 孕妇临产后，首先应尽量使产妇保持精神安静状态。为防止哮喘发作临产后肌注可的松（醋酸可的松）12小时后重复1次。为避免产妇用力使用腹压，减少体力消耗，可用低位产钳或胎头吸引器助产以缩短第2产程。哮喘病不是剖宫产的指征，若合并其他产科情况需行剖宫产者可于手术前1～2小时静脉注射地塞米松或氢化可的松，术后再给维持量，以预防哮喘发作。手术麻醉以硬膜外麻醉为宜，应避免全麻，因全麻气管插管时可诱发支气管痉挛发作，硫喷妥钠有使哮喘恶化的可能不宜使用。术后加强监护，氧气吸入，适当给予支气管扩张剂和给予抗生素预防感染。
（2）产褥期 由于分娩时体力消耗精神紧张，大脑皮质功能失衡，通过丘脑兴奋迷走神经易诱发哮喘发作，因此产后要充分休息，减少哺乳次数。重症哮喘患者不宜哺乳。
（3）关于终止妊娠问题 一般认为哮喘病不是终止妊娠的指征，但是长期反复发作的慢性哮喘且伴有心肺功能不全的孕妇应考虑终止妊娠。
九 预防
1.严密观察病情变化，及时发现很重要病人，一旦出现咳嗽、上呼吸道感染、胸痛或肺部充血都要给予预防性治疗，防止哮喘发作。
2.避免接触已知过敏原和可能促进哮喘发作的因素如粉尘香料、烟丝、冷空气等。阿司匹林、食物防腐剂、亚硫酸氢盐可诱发哮喘，应避免接触。反流食管炎可诱发支气管痉挛，因此睡眠前给予适当的抗酸药物，减轻胃酸反流，同时可提高床头。减少咖啡因的摄入。避免劳累和精神紧张，预防呼吸道感染。
3.妊娠3个月后可进行免疫治疗，用流感疫苗治疗慢性哮喘有较好疗效。
