小儿急性髓性白血病_Xiao Er Ji Xing Sui Xing Bai Xue Bing
一 概述
急性髓性白血病（AML）是多能干细胞或已轻度分化的前体细胞核型发生突变所形成的一类疾病，是造血系统的克隆性恶性疾病。20岁以下的年轻患者仅占全部AML的5%。儿童急性髓系白血病（AML）占儿童急性白血病（AL）的15%～20%，但却占因AL死亡人数的50%以上。婴幼儿的AML比成人易发生髓外白血病。儿童AML可发生于任何年龄，各年龄组发病率基本一致，在青少年略高些。男女之间无差异。AML发病与某些遗传性疾病有关，如在21-三体综合征、范可尼贫血症等病中，AML发病率较高。一些恶性肿瘤治疗后发生继发性AML的可能性约5%。AML的发生与某些药物及放射治疗有关。
二 病因
可能导致发生儿童白血病的因素包括遗传、环境、病毒感染、免疫缺陷因素，但对每一个白血病患儿来说常不能确定其个体的致病原因。
1.物理因素
X线、32P治疗、原子弹爆炸等大剂量的高能量电离辐射的人群白血病发生率高。居住环境如果处于高频率的强磁场（＞0.3uT），儿童期的白血病发病率也较其他儿童高。
2.化学因素
吸烟所产生的烟雾及劣质装修材料均含有大量苯，目前认为苯可导致AML。抗肿瘤药物如烷化剂多柔比星和足叶乙甙治疗银屑病的乙双吗啉等均可引起白血病。化学因素所致的白血病多为AML。
3.生物因素
病毒对某些动物的致癌作用及致白血病作用已得到证实。但主要与急性淋巴细胞白血病相关联。母乳喂养可降低婴儿感染性疾病的发生。喂养方式与儿童急性白血病（AL）的相关性报道不一，目前的观点倾向于母乳喂养可降低儿童白血病发生的危险。与感染相关的其他因素包括免疫接种、动物接触史、药物应用史（如氯霉素）、季节变化等，它们与儿童白血病的确切相关性尚无定论。
4.遗传因素
有报告称白血病患儿同胞的白血病发病率比普通人群高2～4倍。单卵双胎中一个发生白血病后，另一个发生白血病的机会高达25%；发病年龄越小，另一个发病的机会越高；当发病年龄＞7岁时，另一个发病的机会明显减少。先天性疾病：如Fanconi贫血、Downs综合征、Bloom综合征等，白血病发病率均较高。在对新生儿出生体质量的调查中发现，出生体质量过重越来越被视为白血病的一个高发因素。父母的体质量、母亲的生育史、母孕期补充维生素是否充足及父母是否存在烟酒嗜好及药物滥用均与儿童AL的发生有关。
5.其他血液病
某些获得性疾病可转化为AML，最常见的是骨髓异常增生综合征（MDS）转化为AML，以往曾将转化前的MDS称之白血病前期。由MDS转化的白血病绝大多数为AML，其他如真性红细胞增多症、原发性骨髓纤维化等骨髓增生性疾病在病程后期均有转化为AML的可能，少数不典型的再生障碍性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿症也可转化为AML。
三 临床表现
临床以感染、出血、贫血和髓外组织器官浸润为主要表现，病情进展迅速，自然病程仅有数周至数月。
1.白血病浸润表现
AML髓外浸润可发生在本病各亚型，常是首发表现。
（1）皮肤浸润 M4型、M5型多发生小婴儿伴高白细胞计数、皮肤浸润及伴中枢神经系统白血病（CNSL）。外观呈斑丘疹、结节状或肿块，色泽紫红，可多发而布及全身或少数几个散布于体表，且对放疗敏感。
（2）口腔牙龈改变 25%～50%的M5和M4患者可因白血病浸润出现牙龈增生，严重者牙龈肿胀如海绵状，表面破溃出血，但AML其他亚型牙龈增生少见。口鼻黏膜、扁桃体或舌体浸润则较不多见。
（3）肝、脾、淋巴结肿 大见于约40%的病例（M5型较多见），与急性淋巴细胞白血病（ALL）相比其发生率较低，淋巴结从黄豆、花生米大到鸽蛋大小不等，圆而饱满，质韧无触痛，常见于颈部、腋下及腹股沟部，淋巴结、肝、脾肿大也不如ALL明显。巨大肝、脾肿大仅见于小婴儿AML。
（4）骨关节痛 AML骨痛、关节痛不如ALL常见。骨关节痛易发生在肋骨、脊椎骨，或肢体长骨及肘、踝等大关节，偶尔可出现骨坏死，但关节渗液稀见。表现为持续性并阵发性加剧的骨、关节疼痛或肿痛，行动受碍。小儿以四肢长骨及其关节受累为主，常易误诊为风湿、类风湿性关节炎等病。胸骨压痛是常见体征，有助于白血病诊断。
（5）中枢神经系统受累（CNSL） 初诊AML的发生率不详，但包括复发时的全病程CNSL，总发生率在儿童为5%～20%，成人约15%，明显低于ALL。CNSL以浸润软脑膜为主。临床出现颅内压增高、脑神经受损和脑脊液改变，重者可有意识改变或抽搐、瘫痪，甚至发生癫痫样发作，意识障碍等。
（6）眼部症状 绿色瘤，M1、M2型多见。常累及骨、骨膜、软组织、淋巴结或皮肤，但以眼眶和鼻旁窦最常见。可表现为眼球突出、复视或失明。AML视网膜、脉络膜浸润比ALL少见，可合并出血或导致失明，眼底浸润往往提示合并中枢神经系统受累。
AML还可以发生心脏、心包、肺、胸膜、肾及胃肠等各种器官、组织的浸润，但一般很少导致出现临床症状。睾丸、前列腺、卵巢、子宫浸润也较少见。
2.贫血
儿童AML开始表现不同程度苍白、无力、心悸、气短、这些症状由于贫血、血小板减少和中性粒细胞减少，而血象改变是继发于白血病细胞浸润骨髓，使正常血细胞减少。少数病例可在确诊前数月至数年先出现难治性贫血（RA），以后再逐渐发展成AML。
3.发热和感染
感染可发生在体表、体内任何部位。
4.出血
约60%的初诊AML有不同程度的出血，皮肤黏膜（鼻、口腔及牙龈）出血最常见，眼底、球结膜出血较易见，血尿较少见，但镜下血尿不易被发现，严重的胃肠、呼吸道和颅内出血虽不多见却常是致死的原因。M3型常合并严重的出血和弥散性血管内凝血（DIC）。
四 检查
1.血象和骨髓象
在外周血的血常规及白细胞分类检查，贫血和血小板计数减少极其常见（占75%～90%），半数AML患者白细胞计数增高，多在10×109/L～100×109/L之间，20%的病例甚至＞100×109/L。部分患者白细胞计数可正常，少数患者（常为M3型或老年病例）白细胞计数＜4.0×109/L。80%患者血红蛋白低于正常值，甚至出现严重贫血，网织红细胞常减少。多数患者血小板计数减少，少数正常或轻度增高。在骨髓，多数患者高度增生，正常造血细胞被白血病细胞取代；少数患者骨髓增生低下，但原始细胞仍在30%以上。如胞浆内发现Auer小体，更有助于排除ALL而确诊为AML。AML的骨髓细胞化学染色对分型和鉴别诊断有重要意义。
2.流式细胞仪的免疫组化分析
可对白血病细胞的多种表面标志进行分析，是在形态学基础上进行白血病分型诊断的重要补充。并对治疗效果及MRD监测提供量化指标，AML的MRD检测主要依靠流式细胞技术。需要注意的是它只能作为形态学的补充，不能代替形态学进行诊断和分型。
3.染色体核型分析
79%～85%的儿童AML伴有染色体异常。其中约半数AML病例只以单独核型异常出现，其余伴有附加异常。采用高分辨技术，核型异常发现率高达90%以上。AML的染色体异常以结构畸变为主，高达39种之多。为疾病危险分层和选择治疗方案提供依据。
4.分子生物学检测
MLL重排，FLT3-ITD突变，c-KIT突变，NPM突变，CEBPA突变，IDH（IDHl和IDH2）突变的检测为疾病危险分层和选择治疗方案提供依据。
5.其他辅助检查
（1）尿酸 高尿酸血症常见于白细胞计数增高和诱导化疗期患者，且与肿瘤溶解有关,但AML的高尿酸血症发生率比ALL低。
（2）凝血异常 出现DIC时可出现血小板减少，凝血酶原和部分凝血活酶时间延长，血浆纤维蛋白原减少纤维蛋白降解产物增加和凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ等的缺乏。
（3）血清酶 血清乳酸脱氢酶可升高，尤其是M4、M5亚型，其增高程度一般也轻于ALL；血清溶菌酶增高亦以M4、M5型多见。
五 诊断
1.基本诊断依据
临床症状、体征：有发热、苍白、乏力、出血、骨关节疼痛及肝、脾、淋巴结肿大等浸润灶表现。血象改变：血红蛋白及红细胞降低，血小板减少，白细胞增高、正常或减低，分类可发现数量不等的原、幼粒（或幼单）细胞或未见原、幼粒（或幼单）细胞。骨髓形态学改变，是确诊的主要依据：骨髓涂片中有核细胞大多呈明显增生或极度增生，仅少数呈增生低下，均以髓细胞增生为主，原粒早幼粒（或原单+幼单）细胞必须≥20%才可确诊。红白血病（M6）除上述外尚有红系≥50%且伴形态异常；急性巨核细胞白血病（M7）骨髓中原巨核细胞≥30%。除了对骨髓涂片作瑞氏染色分类计数并观察细胞形态改变外，应该做过氧化酶（POX）、糖原（PAS）、非特异性酯酶（NSE）和酯酶氟化钠（NaF）抑制试验等细胞化学染色检查，以进一步确定异常细胞性质并与急性淋巴细胞白血病（ALL）鉴别。
2.AML的MICM分型
除了临床及细胞形态学（M）诊断以外，还必须作免疫表型（I）及细胞遗传学（C）检查，即分型诊断，尽可能作分子生物学（M）融合基因检测，即MICM分型。目前广泛采用WHO（2008）分型就是建立在MICM基础上的，古典的FAB分型目前仅在医疗条件较差场合使用。
3.AML的危险因素及临床危险度分型
（1）与小儿AML预后相关的危险因素：①诊断时年龄≤1岁；②诊断时WBC≥100×109/L；③染色体核型-7；④MDS-AML；⑤标准方案1个疗程不缓解。
（2）临床危险度分型：低危AML：APL，M2b，M4Eo及其他伴inv16者；中危AML：非低危型以及不存在上述危险因素者；高危AML：存在上述危险因素中任何一项。
六 鉴别诊断
应与ALL、类白血病反应及神经母细胞瘤等疾病鉴别。
七 并发症
1.贫血和出血
贫血进行性加重，可出现心悸，耳鸣；可有溶血和不同程度的出血，M3型临床有更严重的出血倾向，在治疗前及刚开始治疗时易发生DIC；可发生皮下血肿，眼底视网膜出血，导致视力减退；颅内出血时颅内压增高，表现为头痛、呕吐、抽搐和昏迷等；消化道和泌尿道出血；消化道和颅内出血可致患儿死亡。
2.感染
常并发感染，易扩散为败血症；常见的感染部位有呼吸系统、皮肤疖肿、肠道炎症、肛周炎等,可发生鹅口疮、肛周真菌症、真菌性肠炎和深部真菌感染等。
3.白血病细胞浸润
可并发骨髓衰竭和全身组织器官被浸润，肝、脾、淋巴结肿大；关节肿痛，使行动受碍；可并发中枢神经系统白血病、绿色瘤，表现为颅内压增高，有头痛、呕吐、视盘水肿所致视力模糊，也可引起面瘫等脑神经损害症，甚至发生癫痫样发作，意识障碍等；腮腺白血病；睾丸白血病；肾脏明显肿大；皮肤、胃肠道、肺、胸膜和心脏浸润时，引起相应脏器功能障碍的症状等。
八 治疗
由于儿童AML治疗强度需要完善的、有经验的支持治疗及监护，因此AML患儿应尽可能到条件较好的、有儿童血液肿瘤专业的医院进行诊断治疗。
1.化疗
（1）诱导缓解治疗 中危AML及除APL以外的低位AML：首选DAE方案，次选HAD方案。APL：全反式维甲酸联合DNR+Ara-C或者全反式维甲酸联合三氧化二砷。高危AML：IA方案；DAE方案（无经济条件用IA方案者，其缓解率较IA方案低）。
（2）缓解后治疗 ①巩固治疗 诱导化疗达完全缓解（CR）者再用原方案1个疗程，APL用DAE方案1个疗程。②根治性缓解后治疗 完成巩固治疗后选择化疗或造血干细胞移植。
（3）CNSL预防性治疗 AML各形态亚型（除M4、M5外）在诱导治疗期进行1次三联鞘注，CR后进行2次三联鞘注，M4、M5患儿诱导化疗期进行三联鞘注3～4次，CR后每3个月鞘注14次，至终止治疗。
（4）骨髓抑制性维持治疗 只限于因经济条件原因不能进行上述治疗者。
（5）AML的MRD和危险度分级治疗 MRD的存在与否和其水平高低已成为儿童白血病一个有效、独立的预测因素。利用这一因素对患者进行分级，然后给予危险度分级特异性治疗。利用MRD监测进行危险度评估和治疗方案选择，可避免因过度治疗而产生不必要的不良反应，或因为治疗不足而导致复发。高危组AML患者包括具有不利的细胞遗传学异常（单倍体7，5q-，5-）、FLT3-ITD等位基因高表达或诱导治疗后MRD仍阳性者（27%，生存率＜35%），患者在首次缓解后即可寻找合适的捐献者进行HSCT。
2.支持治疗
支持治疗的改进使大剂量化疗得以实施，使患儿安全度过骨髓抑制及感染关。
（1）加强护理，卧床休息，进食高热量、高蛋白食物，维持水、电解质平衡。
（2）随着白血病细胞死亡（肿瘤溶解综合征）往往伴高尿酸血症，高钾、高磷和低钙。因此应立即采用有效措施预防白血病增高而导致脑、肺或其他器官的栓塞。
（3）在诱导缓解治疗及巩固治疗后，非格司亭（G-CSF）或莫拉司亭（GM-CSF）可缩短骨髓抑制期减少感染，保证强化疗的顺利实施。
（4）需用血制品时用少白细胞的成分红细胞或照射血减少同种免疫反应，有利于骨髓移植（BMT）。血小板过低可输浓缩血小板。粒细胞过低，可考虑输浓缩白细胞。因粒细胞寿命仅数小时。疗效不确切。
（5）开始化疗10～14天时约10%儿童AML发生“回盲综合征”，需禁食，应用以抗G-菌为主的广谱抗生素。
（6）积极防治继发感染：坚持口腔、会阴部及皮肤清洁护理。当粒细胞≤0.5×109/L时应给予广谱抗生素预防感染。
3.干细胞移植
对于allo-HSCT治疗儿童AML的指征或时机，目前仍存在一定差异。有学者认为，对于低危型和中危型患儿，进行allo-HSCT的远期疗效并不优于化疗，但国外方案（MRC—AMLl0和BFM93等）多倾向于AML获得CR后，如有合适的供体，即进行allo-HSCT。由于我国目前难以广泛开展allo-HSCT，故主要推荐对高危型和复发后CR2者，采用allo-HSCT。
4.靶向治疗
对于AML，靶向治疗多处于实验室或临床试验阶段，实际疗效尚待确证。
（1）吉妥单抗 CD33抗体是靶向治疗急性髓系白血病的主要靶点。吉妥单抗是抗肿瘤抗生素卡奇霉素与人源化CD33单抗的耦合物，已应用于临床，但疗效有争议。
（2）替吡法尼 替吡法尼可抑制Ras蛋白的法尼酰基化，与去甲氧柔红霉素和阿糖胞苷联合应用对于AML完全缓解率几乎没有影响，但完全缓解持续时间明显延长。
（3）地西他宾和阿扎胞苷 用于高危骨髓增生异常综合征的两种DNA甲基化酶抑制剂，研究发现它们对难治性AML也有疗效。
（4）伏立诺他和丙戊酸钠 他们是组蛋白去乙酰化酶抑制剂，可用于AML。
（5）索拉菲尼 是一种多重激酶抑制剂，联合去甲氧柔红霉素、阿糖胞苷使FLT3-ITD阳性的AML完全缓解率达到93%。
九 预后
AML预后较ALL差。2岁以下的婴幼儿预后差。2～14岁的儿童无病生存率为60%。继发性AML如由MDS转化而来，或因其他良、恶性疾病经化、放疗后的AML化疗反应差。
