直肠后间隙脓肿_Zhi Chang Hou Jian Xi Nong Zhong

一 概述

直肠后间隙脓肿属于肛提肌以上深部脓肿，较为少见。多由肛腺脓肿向后穿破进入直肠后隙引起，也可由直肠炎、直肠溃疡、直肠外伤引起。常见的致病菌有大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、链球菌和绿脓杆菌，偶有厌氧性细菌和结核杆菌，常是由多种病原菌混合感染引起的。

二 病因

多由肛腺脓肿向后穿破进入直肠后间隙引起，也可由直肠炎、直肠溃疡、直肠外伤引起。

中医称为肛痈，其病因为过食辛辣肥甘、醇酒等物，损伤脾胃，湿热内生，下注大肠，蕴阻肛门；或肛门破损染毒，致经络阻塞，气血凝滞而成；或肺肾阴虚，湿热痰浊下注，凝聚肛门，郁久热胜肉腐，发为本病。

三 临床表现

症状类似骨盆直肠间隙脓肿，但直肠内有明显直肠坠胀感，骶尾部可产生钝痛，并可放射至下肢，在尾骨与肛门之间有明显的深部压痛。可伴有全身中毒症状，如发热、寒战、全身疲倦不适。

四 检查

在尾骨与肛门之间有明显的深部压痛，肛门指诊时直肠后方肠壁处有触痛、隆起和波动感。必要时做直肠超声检查或CT检查予以证实。如果发现直肠外肿物，鉴别诊断应考虑骶前囊肿、脂肪瘤、畸胎瘤等。

五 诊断

1.可伴有发冷、发热、全身不适等症状。肛门烧灼痛或跳痛，排便或行走时加重，少数有排尿困难。

2.血白细胞及中性粒细胞计数增多。

3.肛门周围有硬结或肿块，局部温度增高、压痛或有波动。位于肛提肌以上的脓肿，直肠指检可触及压痛性肿块，直肠内穿刺可抽出脓液。

六 治疗

1.非手术治疗

①抗生素治疗：可联合选用2～3种对革兰阴性杆菌有效的抗生素；②温水坐浴；③局部理疗；④口服缓泻剂或石蜡油以减轻排便时疼痛。

2.手术治疗

脓肿切开引流是治疗直肠后间隙脓肿的主要方法，一旦诊断明确，应早期切开引流。需做肛门后深部引流，内口多位于后正中。低位切开高位挂线+胶管引流术结合“双向等压引流”理论，不仅可以达到一次性根治的目的，又能减少痛苦、缩短愈合时间，保护肛门功能及外观，降低术后肛门变形、功能受损甚至大便失禁等风险。

七 预后

1.一期愈合

发病后应及早切除、通畅引流；准确寻找并处理肛隐窝（即内口）的感染，可达到一期愈合，不形成肛瘘者，无需再次手术。

2.多次手术

肛瘘分次手术切开排脓后，或一次性根治术未能彻底处理内口，最终形成高位肛瘘者，需再次进行手术。

3.全身性感染

4.其他

如直肠后间隙脓肿导致的全身性感染不能早期及时治疗，最终可引发全身性脓毒血症和败血症，甚至危及生命。诊断及治疗方面的延误（大多数延误1周以上时间）和患有相关疾病（糖尿病、肥胖、恶性肿瘤、AIDS、结合及免疫损害）是引发全身性感染的主要因素。

八 预防

保持大便通畅，注意肛门清洁。少食辛辣、肥甘、醇酒等物；生活规律，避免熬夜及过度劳累；积极治疗相关病变，如肛窦炎、直肠炎等；患病后尽早治疗，防止病变范围扩大。

参考资料

[1]李曰庆.中医外科学[M].第二版.北京：中国中医药出版社，2007：259-263.

[2]陈孝平.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：630-632.

[3]Marvin L.Corman.结肠与直肠外科学[M].北京：人民卫生出版社，2009：241-253.