儿童X-连锁高IgM血症_Er Tong X - Lian Suo Gao IgM Xue Zheng
一 概述
X-连锁高IgM血症（XHIM）为一较罕见的原发性免疫缺陷病。该病以反复感染为特征，伴血清免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白E（IgE）水平降低而IgM正常或升高。
二 病因
为较罕见的原发性免疫缺陷病。
三 临床表现
1.感染
随着来自母体的抗体衰减，XHIM患儿在出生后6个月～2岁出现反复上呼吸道感染，细菌性中耳炎和肺炎，一些较少见的机会感染如卡氏肺囊虫肺炎、隐孢子虫感染可为本病最早的表现。胃肠道并发症和吸收障碍也较常见，贾第鞭毛虫和隐孢子虫感染可致迁延性腹泻。扁桃体、皮肤和软组织感染常见，气管周围软组织感染往往威胁生命。因中性白细胞减少而致持续性口炎和复发性口腔溃疡。
2.淋巴组织增生和自身免疫性疾病
扁桃体、脾、肝脏等淋巴组织增生和肿大是XHIM的共同表现。自身抗体的出现与血小板减少，溶血性贫血，甲状腺功能减退和关节炎有关。
3.肿瘤
淋巴组织肿瘤最为常见，占XHIM合并肿瘤的56%；肝脏和胆道肿瘤也可发生，此很少见于其他原发性免疫缺陷病。
临床反复严重感染的特点，加之血清IgM增高和IgG、IgA降低，以及外周血象的相应改变等可确诊。
四 检查
1.免疫球蛋白
血清IgG、IgA、IgE缺乏或明显降低，极个别患者血清IgA和IgE可升高，血清IgM水平正常或高达1000mg/ml，呈IgM多克隆扩增。本病最常见的原因与CD40的配体CD40L突变有关。由于CD40L突变使CD40与CD40L不能正常结合导致免疫球蛋白不能正常分泌、B淋巴细胞抗体类别转换障碍引起IgG、IgA、IgE水平降低，而IgM在缺乏CD40L时仍能分泌，因此导致了高IgM血症。
T细胞依赖性抗原（如噬菌体φx174）抗体反应示IgM抗体反应降低，无IgG抗体形成。B细胞受抗原刺激后，表面IgM的V区突变率减少，影响其亲和性和特异性。
2.外周血免疫学检查
T细胞和B细胞、外周血B细胞数和表达膜IgM、IgD正常，偶然可同时表达IgM和IgG，不表达其他类型免疫球蛋白。总T细胞数量和亚群百分率均在正常范围，但T细胞增殖反应降低。
3.其他检查
50%的患儿呈现持续性或周期性的中性粒细胞计数减少，25%的患儿由于自身抗体导致贫血及血小板减少症。
五 诊断
依据临床反复严重感染的特点，加之血清IgM增高和IgG、IgA降低，以及外周血象的相应改变等可确诊。
六 治疗
每月按500mg/kg输注静脉注射免疫球蛋白（IVIG）对减少感染的频度和严重程度十分重要。如果患儿反应欠佳，可加大IVIG输注的量和频率。为了防止支气管扩张等并发症的发生，血清IgG水平应保持在正常IgG范围的高限。常规输注IVIG可使血清IgM水平降低或正常化，恢复正常生长，临床症状消失；部分患儿的中性白细胞计数减少症得到缓解。
磺胺甲恶唑/甲氧苄啶（复方新诺明）预防性治疗，以防止发生卡氏肺囊虫肺炎。持续中性粒细胞计数减少症可用非格司亭（G-CSF）治疗。并发淋巴细胞增生，关节炎或其他自身免疫性疾病者，对IVIG无反应的患儿可采用激素治疗。
七 预后
总体来讲，X-HIM的预后较差。自身免疫性疾病、肠道疾病、中性粒细胞减少症以及恶性肿瘤发病率很高，增加了该病额外的病死率。因此应及早进行骨髓移植。
