铜绿色假单胞菌肺炎_Tong Lu: Se Jia Dan Bao Jun Fei Yan

一 概述

铜绿色假单胞菌肺炎是指由铜绿色假单胞菌感染所致的肺部炎症性病变，多见于院内感染，病情较重，感染不易控制，病死率高。铜绿色假单胞菌广泛存在于潮湿环境中，易侵犯有基础疾病、免疫功能低下或重症监护、机械通气患者。近年发病率明显上升。

二 病因

铜绿色假单胞菌为假单胞菌属中对人类致病的主要致病菌，为革兰阴性杆菌，极端鞭毛呈单个或成对排列，鞭毛见有耐热性抗原，细胞壁有一层吞噬性多糖层。该菌虽为需氧菌，但在厌氧条件下可生长，在25～37℃生长良好，对高浓度盐酸、消毒剂及一般抗生素均能耐受，故其为医院内感染的主要病原体，菌落呈扁平毛玻璃样，产生溶血素，对形成肺部感染有关。90%铜绿色假单胞菌可产生细胞外蛋白酶，导致出血、坏死性病变。该菌所产生的A毒素具有最大毒力，对易感细胞可抑制其蛋白质的合成。临床分两种类型，菌血症性肺炎来自血源或单核吞噬细胞；非菌血症性肺炎为吸入上呼吸道分泌物所致。

三 临床表现

全身中毒症状严重，体温波动大；咳嗽、咳脓痰，少数患者为翠绿色脓性痰；严重者出现呼吸困难、发绀，肺部听诊可闻及湿性啰音，部分患者发生脓胸，病情严重时神志模糊，易并发呼吸衰竭、肾功能不全、休克、电解质紊乱、心衰等。

四 检查

1.实验室检查

白细胞计数可中等偏高或正常。血液生化检查，低钾、钠、氯，还可出现肝肾等多脏器功能损害。

2.其他辅助检查

X线无特异性表现，常见为弥漫性双侧支气管肺炎，可累及多个肺叶，以下叶常见。病变可为小脓肿，也可融合大片浸润，或多发性小脓肿，也可伴少量胸腔积液。

五 诊断

临床表现与X线征象典型者，同时需结合痰涂片、痰培养及胸腔积液培养结果可确诊。

六 鉴别诊断

应与金黄色葡萄球菌肺炎、军团菌肺炎、伤寒和其他革兰阴性杆菌肺炎相鉴别。需结合患者病史，影像学、病原学检测来鉴别，以及时选取有效抗生素。

七 并发症

重症患者可出现菌血症、呼吸衰竭、肾功能不全、心衰、胸腔积液、消化道出血等，死亡率较高。

八 治疗

由于该菌细胞壁结构特殊，且在抗生素使用下易产生染色体诱导酶，可水解β-内酰胺类抗生素，故治疗时应采用大剂量，长疗程，联合用药。用于铜绿色假单胞菌的抗生素主要有β-内酰胺类抗生素，如半合成青霉素和头孢菌素两大类，常用的半合成青霉素为羧苄西林；呋布西林、哌拉西林，静脉滴注。由于细菌对羧苄西林耐药性增高，且哌拉西林活性又明显高于羧苄西林，因此，哌拉西林常替代羧苄西林用于临床。替卡西林-克拉维酸钾、哌拉西林/三唑巴坦钠，也已应用于临床。一般可加用任何一种氨基糖苷类药，如庆大霉素、阿米卡星（丁胺卡那）、依替米星等以加强疗效；喹诺酮类药物如环丙沙星、莫西沙星临床也常规选用；还可用高效第三代头孢菌素，但疗效差异较大，以头孢他啶疗效最佳。加酶抑制剂如头孢哌酮舒巴坦、第四代头孢，头孢吡肟、头孢匹罗等多用于多重耐药菌所致的医院内感染。还可用超广谱抗菌药物亚胺培南-西拉司丁、美罗培南加入0.9%生理盐水，分次静脉滴注。

九 预后

本病预后差，病死率高，目前文献报道多在50%～81%。

十 预防

1.严格执行各项操作和规章制度，切断交叉感染的传播途径，尤其加强手卫生管理。

2.加强对昏迷患者口咽部护理，以防铜绿色假单胞菌呼吸道感染。

3.严格消毒医用器械，包括人工呼吸器、雾化器、气管插管等。

4.合理使用广谱抗生素，严格掌握使用皮质激素指征。