铜绿假单胞菌脑膜炎_Tong Lu: Jia Dan Bao Jun Nao Mo Yan

一 概述

铜绿假单胞菌是假单胞菌属中的主要种别，也是临床上引起各种感染的主要致命病菌。铜绿假单胞菌在自然界分布广泛，正常人的皮肤、肠道和呼吸道等处都有此菌存在。铜绿假单胞菌为机会致病菌，是医院内感染的主要病原菌之一。

二 病因

铜绿假单胞菌的内毒素可引起发热、休克及急性呼吸窘迫综合征等，外毒素A则为一种动物死亡的致死因子，可阻止细胞蛋白合成，使组织坏死，造成局部或全身疾病过程。机体对铜绿假单胞菌的免疫主要是体液免疫，但若改变或损伤宿主正常防御功能，或免疫功能缺陷时（如在医院环境中），常可从带菌发展为感染。铜绿假单胞菌脑膜炎常发生于开放性颅脑损伤、脑外科手术后，或因腰椎穿刺、腰麻等消毒不严或器械污染所引起，如大面积烧伤患者的创面感染，有严重基础疾病如肿瘤、血液病、免疫缺陷病、糖尿病等，使用抗生素、肾上腺皮质激素等药物，以及留置体内导管如心导管、导尿管等，均可引起铜绿假单胞菌败血症，继而引起脑膜炎。

三 临床表现

当伴有败血症时，患者出现高热、畏寒、寒战，伴有头痛、食欲减退及神志淡漠等毒性症状；精神症状常见，表现为激动、精神错乱；发热，发热常呈弛张或稽留热，常伴有休克；皮肤出现坏疽性深脓疱为其特征性表现，周围环以红斑，皮疹出现后48～72小时，中心呈灰黑色坏疽或有溃疡。患者高热不退及毒血症持续症状，中枢神经系统症状加重，出现脑膜刺激征。因颅内压增高，呕吐频繁，血压可增高而脉搏减慢，感染性休克和昏迷发病率高。在不伴有败血症时，特别是在免疫缺陷者或肿瘤患者中，起病缓慢，有时可隐匿起病，缺乏系统的症状及体征。

四 检查

1.实验室检查

取感染部位标本，如脓液、痰液、血、尿、皮疹、穿刺物或渗出液等进行细菌培养，根据微生物特性进行鉴定，可确立诊断。绿色脓液和脑脊液等可以先直接涂片或离心后取沉淀涂片染色，如为革兰阴性菌，则结合临床表现基本可以明确诊断。培养阳性，并经生化鉴定为假单胞菌可以确诊。在选择培养基上产生绿脓色素的，即可鉴定为铜绿假单胞菌，若无色素或在鉴别培养基上，产生不发酵乳糖或葡萄糖的革兰阴性杆菌，可行以下方法进一步鉴别。

2.色素鉴定

可将细菌接种于King A、King B斜面培养基上，37℃观察24小时或室温观察5天。

（1）绿脓色素  在King A斜面上呈深绿色，液体培养基接触空气处绿色明显。若色素不明显或混杂其他色素，可加氯仿于斜面，置室温观察1～24小时。如仍不明显，可在氯仿液中滴加稀盐酸，绿脓色素在酸液层呈红色。

（2）绿脓荧光色素  铜绿假单胞菌、荧光假单胞菌、恶臭假单胞菌在King B斜面培养基上呈现黄绿色荧光。

（3）红脓色素  在King A斜面培养基上呈红紫色，如置37℃，24小时红色不明显，可再置室温3～5天观察。铜绿假单胞菌产生红脓毒素者较少见。

（4）黑脓毒素  铜绿假单胞菌在含蛋白胨培养基中时常有黑脓毒素产生。嗜麦芽窄食单胞菌也有黑脓毒素产生。

3.其他鉴定

铜绿假单胞菌和其他假单胞菌的主要鉴别是葡萄糖氧化分解、氧化酶、精氨酸双水解、乙酰胺酶、葡萄糖酸氧化、硝酸盐还原产氨试验均为阳性。

铜绿假单胞菌败血症患者尿中出现铜绿色蛋白尿，将患者尿液调成酸性、碱性和中性，置于暗室分别用紫外线照射，如有铜绿蛋白尿则发生淡绿色荧光。

肺炎菌血型X线表现两侧散在支气管肺炎伴结节状渗出阴影。

五 诊断

除根据病史、临床表现外，应及时做血培养和脑脊液常规以及涂片及培养，尽早明确病原菌并做出诊断。

六 治疗

采用头孢他啶，其抗菌谱广，抗菌作用强，对多种β-内酰胺酶稳定，对铜绿假单胞菌具有高度抗菌活性，其MIC90（90%的抑菌浓度）为2～4mg/L，是临床用的头孢菌素中抗菌活性最强者。其次为头孢哌酮，该品与妥布霉素或阿米卡星联合应用对多重耐药的铜绿假单胞菌有明显协同作用。哌拉西林对铜绿假单胞菌的抗菌作用强，且部分能透过血-脑屏障。环丙沙星MIC90为0.5～1mg/L，静脉给药有一定量的药物进入脑脊液。头孢他啶分2或3次静脉给药。头孢哌酮分2或3次静脉给药。妥布霉素、阿米卡星和庆大霉素可肌内注射或静脉给药。氨基糖苷类抗生素不易透过血-脑屏障，脑膜有炎症时，脑脊液内药物浓度虽可增加，但仍达不到治疗浓度，故应加用鞘内注射或脑室内注射。庆大霉素和阿米卡星实施鞘内注射时，应以脑脊液边稀释边注入。应用氨基糖苷类抗生素时，应注意定期检查肾功能。