马尔尼菲青霉病_Ma Er Ni Fei Qing Mei Bing

一 概述

马尔尼菲青霉菌（PM）是青霉菌中惟一的呈温度双相型的致病菌，是一罕见的致病菌。本病可发生于健康者，但更多见于免疫缺陷或免疫功能抑制者，随着HIV感染者日见增多，马尔尼菲青霉菌病报道也逐年增加。主要累及单核-巨噬细胞系统，常播散全身，病死率高，是一种严重的深部真菌病。

二 病因

PM是300多个青霉品种中的惟一的一种双相菌，即在25℃时为菌丝相，在37℃时为酵母型。前者在培养基中可形成红色素，后者没有。二相之间转变的时间不一，从酵母相变为菌丝相较容易，只需要1～2天即长出帚状枝并产生红色色素，而后者转变为前者则需要3周以上，经过一个短棒状或畸形的过渡期，故不能过早决定为单相青霉菌。只有酵母型才有致病性。

三 发病机制

PM多侵犯免疫功能低下的患者。主要是侵犯单核吞噬细胞系统，即肺、肝、肠淋巴组织、淋巴结、脾、骨髓、肾和扁桃体等，以肺及肝最为严重。只要个体免疫系统缺陷，它就会侵入机体，在营养丰富的深部组织器官生长繁殖，造成致命受伤。桑葚状细胞团、腊肠状细胞和横壁3大特点是PM的在组织中生长形态学特征。本菌主要寄生于细胞内，靠细胞免疫清除，AIDS患者因细胞免疫缺陷好发本病。

四 临床表现

马尔尼菲青霉病常隐匿发病，临床上本病分为局限性感染与全身系统性感染。

1.局限型

原发病灶与真菌入侵门户有关。由于病原主要由呼吸道入侵，因此原发症状主要在肺，临床表现似肺结核，极易误诊。也可无症状或者有症状而被潜在疾病掩盖。

2.进行播散型

起病急剧，不在其他疾病基础上发病，多数患者发病前未使用糖皮质激素和广谱抗生素。临床表现复杂。主要累及肺、肝、浅淋巴结、扁桃体、皮肤、骨关节、消化道和脾等器官。其中尤以肺和肝受累最多且严重。可有典型症状，突然发病，高热，为不规则发热，持续时间较长。呼吸系统最常受累，表现为咳嗽、咳痰，咳血、胸痛，气紧，听诊呼吸音减弱，可闻及湿啰音，x线片肺部炎症改变。消化系统表现为腹痛、腹泻稀便或脓血便，多见于儿童，尤其是AIDS儿童。骨关节，心血管系统也可受累。血液系统主要表现为贫血。皮肤损害是播散型马尔尼菲青霉病的临床特征，常成为播散型病例首先引起注意的体征。皮损常见于面部、躯干上部及上肢，皮损种类多样，可出现丘疹、斑丘疹、结节、坏死性丘疹、传染性软疣样丘疹、痤疮样损害、毛囊炎及溃疡等。有人认为坏死性丘疹是本病最特征性的表现，隆起于皮肤的丘疹中央发生坏死，坏死处凹陷呈脐窝状。皮损中容易查到马尔尼菲青霉，对临床诊断很有帮助。

五 检查

1.真菌检查

（1）镜检  取痰、甲屑、脓、尿等标本，可见分隔的菌丝及小孢子。

（2）真菌培养  沙保弱培养基25℃生长慢，表面呈绒毛样，灰色或粉红色，也可呈红色弥漫到整个培养基。镜下可见典型帚形枝，双轮生，散在，有2～7个梗基，其上有2～6瓶梗，较短而直，瓶身较膨大，梗颈短直，可见单瓶梗，直接从气中菌丝长出，其顶端有单链分生孢子。

如将该培养基置37℃，均呈酵母样型。初为淡褐色膜样、湿润、平坦的菌落，继而产生红色色素。镜检为圆形或椭圆形酵母孢子。有时可见与活检组织中所见相同的酵母样型细胞。

2.胸片及CT检查

呈弥漫性网结节状，局限及弥漫性蜂窝状改变及局限间质性浸润等表现，亦可出现胸腔积液。

3.皮损病理检查

可见大小形态不一的肉芽肿，中心坏死，有中性粒细胞浸润，周围绕有组织细胞及少数多核巨细胞。马内菲青霉菌位于细胞内或细胞外，呈圆形或卵圆形，直径2～4µm，PAS染色为蓝色，核周绕一空晕。具诊断意义的特殊表现为，游离于组织细胞外的菌体，可为长形、粗细均匀、两头钝圆的腊肠状细胞。

六 诊断

1.临床表现

发热、畏寒、咳嗽、咳痰、消瘦乏力、肝和脾及浅淋巴结肿大、皮疹、皮下结节或脓肿等。白细胞计数显著增多，不同程度的贫血。X线片示肺部浸润性炎症。

2.真菌培养出的PM

为双相菌沙保弱培养基25℃生长慢，表面呈绒毛样，灰色或粉红色，也可呈红色弥漫到整个培养基。镜下可见典型帚形枝，双轮生，散在，有2～7个梗基，其上有2～6瓶梗，较短而直，瓶身较膨大，梗颈短直，可见单瓶梗，直接从气中菌丝长出，其顶端有单链分生孢子。如将该培养基置37℃，均呈酵母样型。初为淡褐色膜样、湿润、平坦的菌落，继而产生红色色素。镜检为圆形或椭圆形酵母孢子。有时可见与活检组织中所见相同的酵母样型细胞。

3.血清学检验

有PM的特异性抗体，血PM免疫扩散试验阳性有助诊断。

4．PCR检测。

七 鉴别诊断

本病需与组织胞质菌病、肺结核，肺、肝脓肿鉴别。

八 治疗

可应用两性霉素B、氟胞嘧啶、唑类药物（如咪康唑、酮康唑、伊曲康唑）等系统治疗。马尔尼菲青霉病是可治之症，只要早发现，早诊断，早治疗，药量足，疗程长，完全可以治愈。但由于发病隐匿，早期不为患者重视，极易误诊而延误治疗，致使病情危重而威胁生命。

九 预防

马尔尼菲青霉为条件致病真菌，仅在免疫功能缺陷时易于感染致病，因而提高免疫功能是预防关键。