特发性肺含铁血黄素沉着症_Te Fa Xing Fei Han Tie Xue Huang Su Chen Zhe Zheng

一 概述

特发性肺含铁血黄素沉着症（IPH），是一种较少见的铁代谢异常疾病，特点为广泛的肺毛细血管出血，肺泡中有大量的含铁血黄素沉着，并伴有缺铁性贫血。临床主要表现为反复发作的咯血、气促和贫血。

二 病因

1.肺泡上皮细胞发育和功能异常

破坏了肺泡毛细血管的稳定，引起反复出血，但上皮细胞异常的病因尚不明确。

2.肺弹力纤维异常

弹力纤维存在异常的酸性黏多糖，使血管壁削弱并扩张。

3.牛乳过敏

有些患儿牛奶皮内试验阳性，血清中发现对牛奶抗原反应的沉淀素。停用牛奶后，临床症状即消失。

4.与接触有机磷杀虫剂有关

杀虫剂对某些患儿可能诱发本病，更确切的依据尚需进一步调查证实。

5.遗传因素

此病患者有因父母系近亲婚配，或同胞兄弟、双胞胎发病，故认为与遗传因素有关，但无基因证实。

6.免疫因素

患者血清IgG、IgA、IgM均增高，以IgA更明显，部分患者嗜酸性粒细胞增高，肺内肥大细胞集聚。可有抗核抗体，冷球蛋白抗体阳性。部分病例经肾上腺皮质激素，免疫抑制剂或血浆置换有效。这些均支持本病与免疫功能异常有关。

三 临床表现

本病以儿童多见，主要以1～7岁为见，成年人男女之比为2：1，无明显家族性。症状取决于肺内出血程度。轻度持续慢性出血可有干咳、乏力、皮肤苍白、体重减轻乃至杵状指。在急性出血期间可出现痰中带血、咯血、低热，胸痛等。在后期可有呼吸困难，乃至心功能不全的表现。在急性期及继发感染时可闻及明显的湿啰音。大便隐血阳性。

四 检查

1.实验室检查

（1）血象 显示缺铁性小细胞低色素性贫血，网织红细胞计数增多。由于铁沉积于肺泡巨噬细胞中，不能转运作为合成血红蛋白之用，血清铁和铁饱和度显著降低，红细胞盐水脆性试验正常。末梢血嗜酸性粒细胞可增高，血沉增快。由于血红蛋白在肺泡内破坏，故血清胆红素可以增高，血清IgA增高，直接试验，冷凝集试验、噬异凝集试验可呈阳性，血清乳酸脱氢酶可增高，累及心脏者心电图可异常。痰、胃液、支气管肺泡灌洗液或肺活检组织中找到典型的含铁血黄素巨噬细胞对诊断有重要意义。

（2）肺活检和纤维支气管镜检查 肺泡出血多时，纤支镜在支气管内可见到血液，通过纤支镜肺活检或经开胸肺活检等方法可做光镜和电镜的病理学观察，以明确肺泡出血原因。

（3）血气分析 患者早期多正常，肺泡出血多或广泛肺间质纤维化时，PaO₂降低，正常或下降，重者可呈现为Ⅰ型呼吸衰竭，后期肺气肿，肺心病和出现呼吸衰竭时，PaO₂下降外PaCO₂可升高，血气分析可表现为Ⅱ型呼吸衰竭。

（4）肺功能检查 急性期因肺泡出血，红细胞血红蛋白可摄取一定量的CO，故CO测定的肺弥散功能Dco反而增加，贫血时Dco需用血红蛋白值校正。慢性期肺纤维化时，肺弥散功能减退，肺顺应性、肺总量及残气量下降，呈限制性通气功能障碍。后期合并肺气肿、肺心病时，最大通气量、一秒用力呼气下降，则示混合性通气功能障碍。

2.其他辅助检查

（1）X线检查 ①急性发作期胸部X线可正常，也可显示多种多样的表现。多见两肺纹理增多，两肺弥漫性斑片、斑点样影，以中下肺野和肺内带明显，有时可融合成大片状或云絮状阴影，少数患者表现局限性或单侧肺的病变，肺门、纵隔淋巴结可肿大。多数病例肺部病变在1～2周内明显吸收，有的可延续数月或反复出现。②慢性发作间歇期见广泛间质纤维化改变，重者肺片中可有囊样透明区。

（2）胸部的CT检查 胸部CT检查可较早发现双侧中下肺为弥漫性小结节状阴影。

五 诊断

患者有反复咯血（尤其是儿童），不明原因缺铁性贫血，胸片上出现弥散性小结节状或片状、网状阴影，应疑为本病。需作进一步检查或肺活检，如找到典型的含铁血黄素巨噬细胞可明确诊断。

六 鉴别诊断

1.继发性肺含铁血黄素沉着症

最常见是继发于心脏病，尤其是二尖瓣狭窄和各种原因引起的慢性心脏衰竭。由于肺淤血，肺内毛细血管压长期增高，血液外渗及出血，患者可出现反复咯血，含铁血黄素沉积于肺内，巨噬细胞吞噬，可见含铁血黄素的巨噬细胞，镜检可见心力衰竭细胞即含铁血黄素巨噬细胞，普鲁士蓝反应阳性。根据心脏病史，心脏体征和胸腔积液检查，一般不难鉴别。

2.血行播散型肺结核

本病胸片亦可见弥漫性小结节，阴影以两上肺野为多。患者有结核中毒症状，很少咯血，也无贫血，痰含铁血黄素巨噬细胞阴性，抗结核治疗有效。

3.肺出血-肾炎综合征

此综合征特点是反复咯血，胸片呈双肺散在的小结节状或片状阴影。临床有肾小球肾炎的表现。患者血清中能检出抗肾小球基底膜抗体；免疫荧光检查肾小球和肺泡毛细血管的基底膜上有免疫球蛋白IgG和C3沉着，这与IPH有重要区别。

七 治疗