老年人肺脓肿_Lao Nian Ren Fei Nong Zhong

一 概述

肺脓肿是中央含有空腔的、局限的肺化脓性及坏死性病变，可由多种化脓性细菌引起，临床上以高热、咳嗽、咳大量脓臭痰为特征，X线胸片显示肺实质内有空腔形成。本病多见于壮年，男性多于女性，青霉素被广泛使用后，肺脓肿的发病率明显下降，但继发于支气管肺癌的肺脓肿却有所上升，应引起高度重视。

二 病因

病因为各种化脓性细菌、分枝杆菌、真菌或寄生虫感染。最常见病原菌为厌氧菌，如梭形杆菌；其次为多种革兰阴性菌和革兰阳性菌，如大肠埃希菌、克雷伯杆菌、阴沟肠杆菌、流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、军团菌、金黄色葡萄球菌、链球菌、粪肠球菌，少见细菌有铜绿假单胞菌、肺炎链球菌等；此外，糖尿病患者和免疫功能抑制者，某些真菌感染可引起空洞，如奴卡菌、放线菌，寄生虫，如溶组织阿米巴原虫，为一种重要的、但并不常见的肺脓肿病原菌，主要引起下叶基底部位的脓肿；分枝杆菌如结核分枝杆菌、鸟分枝杆菌及细胞内分枝杆菌等亦可引起肺脓肿。在院外获得的肺脓肿中，厌氧菌感染占60%～85%，且多为几种厌氧菌混合感染。院内获得性肺脓肿中，常为革兰阴性杆菌及阳性球菌混合感染。

三 临床表现

1.症状

（1）起病急 急性肺脓肿患者可有口咽部感染灶及引起误吸的危险因素，或有受凉及劳累史。起病可急骤，患者畏寒、高热，8～14天后肺内空腔形成，患者咳大量脓性带臭味痰，体温明显下降。在少数患者也可起病隐匿，乏力、咳嗽和低热，可持续数周，甚至更长时间。继发于肺炎的肺脓肿，可在疾病发生后2～3周出现，此时肺炎本应治愈，却再发高热，脓痰量增加，常有乏力症状。

（2）咳嗽、大量脓性痰 初期咳黏液或黏液脓性痰，经8～14天肺内空腔形成后，大多数患者咳出大量脓臭痰，臭味痰提示为厌氧菌感染。

（3）咯血 并不少见，偶可引起致命性大咯血。

（4）胸痛 炎症病变可累及胸膜引起，在呼吸时疼痛加重。如脓肿破入胸腔，可形成脓胸、脓气胸，也可因纤维素包裹形成包裹性脓胸，患者呼吸运动受限，气促加重。

（5）其他 乏力、消瘦、食欲不振等，血源性肺脓肿多先有原发病引起的症状。贫血等消耗症状常见于慢性肺脓肿及脓胸患者。

2.体征

脓肿较小、部位较深时，常无阳性体征；如脓肿较大，局部可有肺实变体征。如脓肿靠近胸壁，可出现空瓮声；脓胸患者在患侧可出现胸腔积液的体征；杵状指在发病几周之内可出现，慢性肺脓肿者常可见到，有时也提示有支气管肺癌的可能。血源性肺脓肿因病变较小、分散，常无肺部阳性体征。

四 检查

1.实验室检查

（1）血象 白细胞总数升高，中性粒细胞核左移，可有中毒颗粒。慢性肺脓肿患者，可见血红蛋白下降。

（2）细菌学检查 ①痰涂片革兰染色镜检  如见到多量中性粒细胞，且胞内外有大量细菌，而痰培养阴性，提示厌氧菌感染。②痰培养 是使用最广的、了解感染病原菌的无创性方法，但易被上呼吸道细菌污染。对于厌氧菌，因接触空气常影响培养的阳性率。③细菌培养 立即进行厌氧菌与需氧菌培养更有意义。④血培养 可用于血源性肺脓肿的诊断。

2.其他辅助检查

（1）X线检查 一般X线胸部平片可获得肺脓肿清晰影像。

（2）CT检查  可进一步发现坏死性肺炎时出现的多发的小脓腔。

五 诊断

有吸入史及患有口腔疾病，根据症状如亚急性或慢性起病，咳大量脓臭痰，体征，胸部X线显示肺脓肿改变，诊断一般不困难。

六 治疗

1.抗生素治疗

（1）对于非厌氧菌感染引起的肺脓肿治疗，应根据感染病原体选择用药，如革兰阴性菌感染可选用第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢西丁）或第三代头孢菌素（头孢他啶、头孢噻肟、头孢哌酮）、氟喹喏酮（氧氟沙星、左氧氟沙星），必要时可联合使用氨基糖苷类抗生素（如阿米卡星）；如为耐甲氧西林的葡萄球菌引起，可选用万古霉素；如为阿米巴原虫引起的肺脓肿，应选用甲硝唑治疗。

（2）药物治疗时间为4～8周，或更长，至X线胸片显示脓肿愈合。

2.痰液引流

对一般情况较好者，可采用适当的体位引流，辅以雾化吸入。纤维支气管镜吸痰对引流有一定帮助，但不能反复使用。

3.其他治疗

支持疗法，加强营养，纠正贫血，以及支气管扩张剂、祛痰剂解痉祛痰。

4.外科治疗

经有效的抗生素治疗，大多数患者可治愈，少数治疗效果不佳，可考虑手术治疗。外科手术适应证主要为：病期超过3个月，经内科治疗无好转；慢性肺脓肿突发大咯血，经药物治疗无效；有支气管阻塞，感染难以控制以及不能排除肺部肿瘤者。伴有支气管胸膜瘘或有脓胸，反复抽液冲洗疗效不佳者，也应行手术治疗。