老年人胸腔积液与胸膜炎_Lao Nian Ren Xiong Qiang Ji Ye Yu Xiong Mo Yan
一 概述
胸腔积液是指胸膜腔内液体产生与吸收的平衡失调，产生量超过吸收量使胸腔内液体超过正常。老年胸腔积液与中青年有一个很大的不同，前者以癌性胸水为多见，并有逐年增高的趋势，而后者则绝大多数为结核性的。胸膜炎是致病因素（通常为病毒或细菌）刺激胸膜所致的胸膜炎症。胸腔内可有液体积聚（渗出性胸膜炎）或无液体积聚（干性胸膜炎）。炎症消退后，胸膜可恢复至正常，或发生两层胸膜相互粘连。由多种病因引起，如感染、恶性肿瘤、结缔组织病、肺栓塞等。
二 病因
老年人胸腔积液与胸膜炎的病因十分复杂，大致上可以分为三大类：
1.漏出性
常见于心血管疾病，如心力衰竭、缩窄性心包炎、上腔静脉梗阻等；肝肾疾病合并低蛋白血症时。
2.渗出性
常见于感染性炎症，如结核、病毒、化脓性细菌、真菌、寄生虫等；恶性肿瘤，包括原发肺癌、肺转移癌、淋巴癌及胸膜间皮瘤等；变态反应性炎症，如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等；化学性炎症，如尿毒症等。
3.血性
常见于恶性肿瘤、肺梗死、外伤等。
三 临床表现
老年胸腔积液与胸膜炎的临床表现可以分为两大类，一是原发疾病征象，二是积液压迫征象。
压迫症状的轻重取决于胸水生成的速度、积液量的多少及基础肺功能状态。积液量＜250ml时可以没有症状；中等或大量积液则表现为不同程度的气憋、胸闷和呼吸困难；迅速增长的胸水或基础肺功能较差的患者，即使胸水量不多也将出现明显的症状。怀疑胸腔积液者体格检查多取坐位。少量积液，尤其是包裹性积液、叶间积液、肺底积液，常无明显体征。中等和大量积液者表现有患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，积液区触诊语颤减弱或消失，叩诊为实音，呼吸音和语音传导减弱或消失，积液区上方仔细检查常可发现有语颤增强、叩诊浊音和闻及管状呼吸音，气管和纵隔向健侧移位等。突然发生的胸痛是胸膜炎的主要症状。典型的胸痛为刺痛，在呼吸和咳嗽时加重，程度可有差异。可仅为隐隐不适，或仅在病人深呼吸或咳嗽时出现。脏层胸膜无痛感；疼痛因壁层胸膜疼痛引起。
四 检查
1.影像学检查
（1）X线检查 少量积液时，X线检查可见肋膈角模糊或消失，患者卧位摄片可进一步确认。中等量积液时，患侧胸腔下部有上届成弧形、凹面向上、最高点在腋部的大片均匀致密阴影，平卧位摄片为整侧肺野透亮度降低。大量积液时，患侧胸腔全部为致密均匀阴影，纵隔向健侧移位。积液时，常遮盖肺内原发病灶；抽液后可发现肺内病变。聚集于叶间裂或沿纵隔分布的积液表现类似于肿块。包裹性积液边缘光滑饱满，不随体位改变而变动，可局限于叶间或肺与横膈之间。液气胸的熊液上界为一液平面，上部透光，可见萎陷的肺组织阴影。
（2）超声检查 超声检查是判断有无胸腔积液和指导胸膜腔定位穿刺的主要方法。胸液超声检查显示无回声或低回声带，与产生回声的脏层胸膜或肺组织形成界限，易于鉴别，在判断胸腔积液的准确性方面优于X线检查，并能多次反复检查，随访疾病演变和治疗效果。
（3） CT检查 CT检查除了具有可以显示少量胸腔积液的优点外，在CT横断面上，由于避免了X线的结构重叠，且低密度的肺和高密度的胸壁之间有鲜明的对比，对根据不同的CT值判断胸腔积液的性质有帮助，如血性胸腔积液的CT值较普通渗出液（大约20Hu）为高，且密度不均。更有意义的是CT能够揭示被胸液遮盖X线平片不能显示的肺内病灶和胸膜病变，有助于病因诊断。
（4）磁共振（MRI）检查 非出血性积液在磁共振成像T1加权呈低信号强度，含有高蛋白质或血液细胞成分则成T1加权中至高信号，而T2加权均呈高信号强度。MRI的冠状面和矢状面显示对叶间积液、包裹性积液和肺底积液的诊断很有价值。但由于成像时受呼吸和心脏、大血管运动的影响，限制了应用。目前磁共振在诊断胸腔积液方面逊于超声和CT检查。
（5）正电子发射断层摄影术（PET） PET通过测定组织器官摄取FDG值来评价病灶的代谢强度，可以帮助鉴别良、恶性胸膜疾病，对恶性肿瘤患者进行分期并协助判断肿瘤复发和治疗评估、疗效等进行随访。
2.胸腔穿刺术和胸液检查
通过胸腔穿刺抽液检查，有助于确定胸腔积液的性质和病因，对诊断和治疗具有重要意义。
（1）肉眼检查 漏出液多为清澈透明液体，无色或淡黄色，静置不凝固；而渗出液因含红细胞、白细胞、细菌或乳糜等常浑浊，呈深浅不一的颜色。一般化脓性细菌感染时呈黄脓样、不透明和黏性的胸液，如散发恶臭味常提示合并厌氧菌感染。胆固醇性胸液呈黄白色，含有大量折光的胆固醇结晶。乳糜胸液呈乳白色，见于丝虫病、淋巴性肿瘤或结核等。
（2）显微镜检查 从胸液的细胞计数及其分类中可得到重要的病因线索资料。胸液中红细胞计数达（5～10）×109/L时，便呈淡红色，相当于1ml的血加入到1L水中。肉眼见血性者，红细胞计数一般在100×109/L以上，可为外伤、肺栓塞或恶性肿瘤所致。抽液损伤由于液体是流动性的，故几乎没有出血或失血量极少，这个特征有助于与出血性胸液的鉴别。胸腔积液和周围血液的血细胞比容比值＞0.5，则诊断为血胸。白细胞计数在（0.5～2.5）×109/L者，一般为结核性或肿瘤性胸液；＞10×109/L者，常为化脓性感染的特征。
（3）生化分析 漏出液蛋白定量＜30g/L,以白蛋白为主，黏蛋白定性试验阴性反应；渗出液含蛋白较多（＞30g/L），且多为浆液黏蛋白，故定性试验呈阳性反应。根据胸液和血液中总蛋白和乳酸脱氢酶(LDH)含量的比较，能较好地区分出漏出液和渗出液：①胸液蛋白与血清蛋白之比＞0.5；②胸液LDH＞200U/L；③胸液LDH与血清LDH活性之比＞0.6。
（4）酶活性测定 ①腺苷脱氨酶（ADA），界限为45U/L。＞45U/L有助于感染性胸腔积液，尤其是结核性胸膜炎的诊断。肿瘤（淋巴瘤除外）时此值降低。②LDH及其同工酶，胸液中LDH含量及其与血清中含量的比值对于鉴别胸液的性质有一定的价值。化脓性胸腔积液中LDH可＞1000U/L，均值可达正常血清的30倍，癌性胸液LDH总活性约为自身血清LDH活性的3.5倍。③淀粉酶，胸液淀粉酶升高常见于急性胰腺炎、胰腺创伤及胰腺肿瘤。食管破裂引起的胸液唾液淀粉酶升高，偶也可见于支气管癌或其他恶性病。④溶菌酶（LZM），胸液LZM＜65mg/L者提示可能为恶心，＞80g/L者提示可能为结核性。⑤血管紧张素转换酶（ACE），结核性胸液中ACE（pACE）及血清中ACE（sACE）均有增高。pACE＞30U，pACE/sACE>1时，提示结核性胸液；pACE＜25U，pACE/sACE＜1时，则可能为恶性胸液。
（5）免疫学检查 ①癌胚抗原（CEA），正常值为5～15μg/L，在肿瘤中高于此值，结核则相反。胸腔积液CEA＞10～15μg/L,或胸液与血清 CEA之比＞1，提示恶性胸腔积液。CEA作为肿瘤辅助诊断，评价疗效和判断预后均有一定的价值。②T淋巴细胞亚群测定，结核性胸液中T淋巴细胞含量，CD3、CD4细胞百分数和绝对数明显高于外周血，而恶性胸液中CD3、CD4及CD8的绝对值和CD8的百分数显著低于外周血。③聚合酶链反应（PCR）和核酸探针技术，可用于病原微生物引起的胸腔积液的诊断。目前应用于临床的主要是结核分枝杆菌的监测，有助于结核性胸膜炎的诊断。④免疫组织化学检测，细胞角蛋白是最常用的上皮性肿瘤标志物之一，可出现在鳞癌和腺癌中，其对胸液癌细胞的诊断率为40%～67%。
（6）细菌学检查 渗出性胸液离心后，行革兰染色或抗酸染色及病原体培养分离，可确定病因诊断。在结核性和真菌性胸腔积液中，大量胸腔积液浓缩后培养可提高阳性率。结核性胸膜炎患者大量胸液离心后培养，阳性率为25%。
（7）细胞学检查 胸液中找到恶性细胞有助于肿瘤的诊断。恶性胸液癌细胞检查阳性率一般可达50%～60%，胸液中出现的恶心细胞以肺腺癌细胞最为常见，次为乳腺癌，第三是淋巴瘤及白血病浸润。66.7%以上患者胸液中可找到恶性细胞。
2. 经皮针刺胸膜活检术
原因不明的胸腔积液，尤其是渗出性胸液，是胸膜活检的指征。
3.胸腔镜检查
本方法是诊断胸膜腔疾病最直接、准确、安全、创伤小、并发症少的侵入性手术。原因不明的胸腔积液的病因诊断和慢性持续性胸腔积液的治疗，是胸腔镜检查的主要指征。
五 诊断
确定有无胸腔积液。根据病史、体征，结合X线和超声检查进行诊断。
六 治疗
1.恶性胸腔积液的治疗
恶性胸腔积液增长迅速，常引起压迫性肺不张和限制性通气功能障碍，纵隔移位及回心血量减少，从而影响呼吸循环功能，严重威胁患者生命。所以，在全身治疗的同时应给予积极的胸腔局部治疗。局部治疗主要包括3个方面：
（1）胸腔抽液与闭式引流 大多数患者单纯抽液只能暂时缓解症状，一次大量抽液后肺功能改善并不明显，如抽液量过大或过快，还可能引起纵隔摆动和肺复张后肺水肿而危及生命。此外，反复抽液由于蛋白的大量丢失而加重患者消耗。闭式引流（最好用套式穿刺针导入硅胶管）可以少量缓慢排液或间歇少量排液比较安全，引流排液比较彻底，可望较好地改善压迫症状，使胸腔局部化疗药物能达到有效浓度，结合负压吸引可使胸膜粘连更趋完善，其疗效优于单纯抽液。
（2）胸腔局部化疗 注药前应尽量排尽胸液或闭式引流，待胸液大部分排出后注入药物，然后夹管，24～48小时后拔管。化疗药物可根据癌细胞类型选择，常用的有顺铂（DDP）、丝裂霉素C（MMC）、多柔比星（阿霉素）、氟尿嘧啶。若3次仍无效应考虑换药或多种联用。局部还可以采用免疫调节剂，常用的药物有短小棒状杆菌（CP）。
（3）胸膜粘连术 胸液复长迅速，或局部化疗效果欠佳，或全身化疗骨髓抑制明显而难以同时局部化疗者，可以考虑行胸膜粘连术。一般注药后24～36小时引流液开始逐渐减少，于第4天左右胸液消退，粘连术的有效率为50%～70%。
2.结核性胸膜炎
治疗原则为全身抗结核药物治疗加上胸腔穿刺抽液。抽液宜分次进行，尽量抽尽胸液，残留积液易导致胸膜肥厚粘连或形成包裹性积液。关于皮质激素的使用问题素有争论，多数学者主张治疗1周后仍有发热者应加用泼尼松，退热后即减量，总疗程为1个月。胸腔局部一般不宜注射抗结核药，它可能促使形成包裹性积液。
3.病毒性胸膜炎
它通常是少量的自限性积液，无需抽液。若系中多量积液，则在抗病毒治疗的同时行胸腔抽液以缓解压迫症状。
4.包裹性胸腔积液
小的包裹性积液一般无需特殊处理。较大的或多发的包裹性积液，可以在CT或超声指导下采用套式穿刺针导入引流管，负压吸引有助于积液腔闭合和肺复张。
5.漏出性胸腔积液
它的关键在于原发病治疗，少量积液者在原发病改善后将自行消失；中多量积液影响呼吸．循环功能时应适度抽液以缓解压迫症状。
6.脓胸和类肺炎胸腔积液
可用2%～4%苏打液冲洗胸腔后注入敏感抗生素。根据积液复长情况多次施行。
