奇脉_Qi Mai

一 概述

奇脉（paradoxus pulsus），指吸气时脉搏显著减弱或消失，又称吸停脉。由于心包腔内压力升高，使心室舒张充盈受限，吸气时体静脉回流受限，右心室排入肺循环血量减少，而肺循环受呼吸负压影响，肺血管扩张，致使肺静脉回流入左心的血量减少，左心输出量减少，以致脉搏减弱甚至消失。常见于右心衰竭、心包积液和缩窄性心包炎，以及严重哮喘等。一旦发现奇脉，必须迅速检查患者的其他生命体征。急诊心包穿刺以排除多余的心包积液是必需的。

二 病因及常见疾病

1.心包积液和缩窄性心包炎

舒张期心室充盈受限，吸气时肺循环血容量增加，血液滞留在血管内，致上下腔静脉的血液向右心回流不能相应增加，使肺静脉血液流入左室的量较正常时减少。

2.缩窄性心包炎

吸气时隔肌下降，牵扯紧张的心包，使心包腔内压力进一步增加，限制心室充盈使左室充盈量进一步减少，随着心包压升高正常的脉搏逐渐减弱出现奇脉。

3.肺气肿、哮喘、胸腔积液等

影响右心室向肺脏排血时也可发生奇脉。右室充盈增加，使室间隔向左室腔移位，而使左室充盈受到限制，结果是主动脉血流减少压减低而出现奇脉。

常见于心包转移瘤、小儿限制型心肌病、心包间皮瘤、小儿心力衰竭、结核性心包炎、老年人慢性肾衰竭等疾病。

三 检查

1.血液检查

心包积液、缩窄性心包炎及胸腔积液多有白细胞计数升高，血沉快，而限制性心肌病则以嗜酸性粒细胞增多较为明显。血气分析，慢性阻塞性肺气肿如出现明显缺氧及二氧化碳潴留时，则有动脉血氧分压降低，二氧化碳分压升局。

2.其他辅助检查

（1）X线胸透或摄片  心影向两侧扩大，呈烧瓶状，心脏搏动减弱或消失提示心包积液；心影呈三角形，心包有钙化，提示缩窄性心包炎；肺部片状密度增高、均匀的阴影提示胸腔积液；肺野透光度增强提示肺气肿。

（2）心电图  低电压、电交替、顶段呈弓背下的抬高多提示心包积液。

（3）超声心动图  对缩窄性心包炎，心包积液，心肌病等可发现特异性改变。B超检查对胸腔积液亦有特异性诊断价值。

（4）左室造影  限制性心肌病可见心内膜肥厚及心腔缩小。心脏放射性核素检查对心包积液、心肌病均有辅助诊断价值。

（5）肺功能检查  阻塞性肺气肿表现为弥散障碍，最大通气量降低，残气量增加。

四 鉴别诊断

1.心脏疾病

奇脉伴有颈静脉怒张、Kussmaul征（吸气时颈静脉怒张）阳性者见于心包积液和缩窄性心包炎、限制性心肌病，但心界不大者，多考虑为缩窄性心包炎或限制性心肌病；而伴有心界向两侧扩大，心音遥远，Ewart征，Rotch征阳性者提示心包积液。

2.肺部疾病

桶状胸、语颤减弱、肺部叩诊呈过清音，心浊音界缩小，肺肝浊音界下移，呼吸音减弱、呼气延长，心音遥远，提示肺气肿；气管移向健侧，语颤减弱，肺部叩诊为实音，呼吸音减弱或消失，提示胸腔积液。

五 治疗原则

奇脉可以提示大量心包积液引起心脏压塞。一旦发现奇脉，必须迅速检查患者的其他生命体征。仔细检查心脏压塞的其他症状的体征，比如呼吸困难、呼吸急促、发汗、颈静脉怒张、心动过速、脉压减小和低血压。急诊心包穿刺以排除多余的心包积液是必需的。出现奇脉者，必须搞清病因，针对病因进行治疗，中医也是以辩证辨病相结合，进行治疗。或温阳，或健脾利水，或佐活血化淤，或调气机。