交替脉_Jiao Ti Mai

一 概述

交替脉（alternating pulse）指脉律正常而脉搏强弱交替出现的一种病理现象，以坐位时明显。与心室的收缩力强弱交替有关往往提示左心功能不全。交替脉的发生与左室收缩力强弱交替有关提示心肌损伤与衰竭，是隐性心力衰竭的有力证据。早发现、早诊断、早治疗器质性疾病。

二 病因及常见疾病

1.心脏病

引起左心衰竭的各种器质性心脏病，如重度高血压，严重的冠心病，扩张型心肌病等。

2.心律不齐

洋地黄中毒，阵发性心动过速以及心房颤动。早搏后也可以引起短暂的交替脉。

三 检查

1.体征

心脏检查发现心脏增大（左心室增大为主），心率增快，闻及舒张期奔马律（S3奔马律），P2亢进，两肺底湿啰音，提示左心衰竭；患者有颈静脉搏动，听诊心动过速或心律不齐，提示心律失常。

2.实验室检查

（1）X线  心脏外形增大以左心为主，并有肺淤血者提示左心衰竭。

（2）心电图  心电图V1导联P波终末向量（PtfV1）阳性是诊断左已功能不全的常见重要指标。另外心电图对洋地黄中毒，阵发性心动过速以及心房扑动的诊断有特异性诊断价值。

（3）超声心动图  左心扩大以左室扩大为主，每搏量（SV）和心输出量（CO）降低，射血分数（EF）降低＜0．50提示左心功能不全。

（4）放射性核素与磁共振显像检查  可以测定左室收缩末期舒张末期容积和射血分数。

（5）创伤性血流动力学检查  漂浮导管可测定肺毛细血管楔压心排血量（CO）、心脏指数（CI），是诊断左心功能不全的重要指标

四 鉴别诊断

1.左心衰竭

①见于重度高血压严重的冠心病，扩张型心肌病，心肌炎等常有呼吸道感染，快速心律失常，过快过量等诱因；②主要症状有疲倦、乏力、有劳力性呼吸困难端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难、咳嗽与咯血等；③主要体征有两肺底湿啰音或全肺湿性啰音，P2亢进，心率快心尖部舒张期奔马律与交替脉；④X线摄片示左心增大，肺门阴影增深呈蝶翼状伸延，肺野透光度下降如云雾状等；⑤创伤性血流动力学检查左室舒张末压或肺毛细血管楔压升高，臂至舌循环时间延长。

2.高血压性心脏病

高血压并发心力衰竭多见于4O岁以上的患者男性稍多，常有5～10年以上的高血压史。血压常超过 21.3/13.3kpa（160/100 mmHg）体检、X线与心电图常显示明显的左心室肥厚与劳损等改变，超声心动图除显示左室内径增大主动脉增宽、主动脉壁较僵硬外，并见有室间隔与左室壁厚度增力。

3.急性心肌梗死

当急性心肌梗死并发泵衰竭时可表现为心源性休克与急性左心衰竭重者可发生急性肺水肿。心力衰竭通常在起病最初几天内发生，或在疼痛休克好转阶段出现，为梗塞后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致，发生率为 32％～48％出现呼吸困难、咳嗽、发热、烦躁等症状，严重者可发生肺水肿，随后可发生颈静脉怒张肝肿大、水肿等右心衰竭表现。

4.缺血性心肌病（又称心力衰竭和心律失常型冠心病）

指由于冠状动脉粥样硬化所致长期心肌缺血引起的心肌弥漫性纤维化而产生的与原发性扩张型心肌病相类似的临床综合征。临床特点是心脏扩大和充血性心力衰竭，且慢性进行性加重大多先发生左心衰竭，以后全心衰竭，心律失常包括房性或室性早搏、心房颤动。病窦综合征房室传导阻滞或来支传导阻滞，有时出现阵发性心动过速。

5.扩张型心肌病（DCM）

是原因不明的心肌病中最常见的类型此型心肌病的特点是心脏增大，两侧心室扩张，心室收缩功能减低产生心力衰竭，亦称为充血性心肌病，常合并心律失常死亡率较高。虽然各年龄均有发病，但以中青年为多见。

6.洋地黄中毒

原有充血性心力衰竭特别是伴有心房颤动的患者，常可因停用洋地黄而引起心力衰竭的复发。目前较停用洋地黄重要的心力衰竭诱发因素似为洋地黄使用过量，洋地黄毒性反应常可引起难治性心力衰竭。常见表现：①胃肠道症状厌食、恶心、呕吐；②视觉症状红、绿视；③神经症状，疲劳头痛、失眠、不适眩晕、抑郁；④心脏症状，心力衰竭恶化室早、房速伴房室传导阻滞、非阵发性连接性心动过速房室传导阻滞。

7.心房扑动  ①主要症状有心悸胸闷、乏力；②有颈静脉搏动，听诊心动过速或心律不齐；③心电图示P波被锯齿状的F波取代心室率在250～300次/min之间，心室律规则或有2：l至4：l的传导，QRS波正常提示心房扑动。

五 治疗原则

早发现、早诊断、早治疗器质性疾病，也可以考虑中医辨证治疗调理。一般认为交替脉的出现多与心阳虚衰，心血瘀阻有关，故治疗多采用益气补肾，活血化淤违法，佐以虫类药物疏通经络。