小儿脓胸_Xiao Er Nong Xiong
一 概述
脓胸是指胸膜腔内有脓液积聚，故又称为化脓性胸膜炎，在婴幼儿最多见。一般胸腔穿刺液在试管内静置沉积24小时后，1/10～1/2应为固体成分。少于1/10则称为胸腔积液。
二 病因
主要是由于肺内感染灶中的病原菌直接侵袭胸膜或淋巴组织而引起。由肺炎发展而来的占最多数。在肺脓肿和支气管扩张基础上引起的也不罕见。另外，如纵隔炎、膈下脓肿，以及胸部创伤，手术或穿刺等操作直接污染也有可能，败血症也可引起。金黄色葡萄球菌所致脓胸占主要地位。链球菌或肺炎球菌肺炎并发脓胸，目前在我国已很少见。革兰阴性杆菌混合菌种感染也可见到。
三 临床表现
脓胸大多在肺炎的早期发生，其最初症状就是肺炎的症状。有些病儿肺炎虽经治疗但尚嫌不足时，肺炎症状一度好转以后出现脓胸的症状。大多数病儿有高热不退。婴儿发生脓胸时，只显示中等度的呼吸困难加重；较大病儿则出现较重的中毒症状和重度呼吸困难，咳嗽胸痛也较明显张力性脓气胸发生时，突然出现呼吸急促，鼻翼扇动、发绀、烦躁、持续性咳嗽甚至呼吸暂停。白细胞一般都升高，有毒性颗粒。脓胸病儿中毒症状严重的慢性消耗使患儿较早就出现营养不良和贫血、精神不佳、对环境淡漠。
四 检查
1.血液检查
血常规白细胞计数增多，可达（15～40）×109/L，中性粒细胞达80%以上，白细胞中可见中毒颗粒,可出现核左移，血白细胞碱性磷酸酶和血清C反应蛋白升高。
2.病原菌检查
脓胸的确诊，必须做胸腔穿刺抽得脓液，并作涂片镜检，细菌培养及抗生素敏感试验，依此选用有效的抗生素治疗。
3.X线检查
因胸膜腔积液的量和部位不同表现各异。
4.超声波检查
可见积液反射波，能明确积液范围并可作出准确定位，有助于确定穿刺部位。
五 诊断
根据严重的中毒症状呼吸困难，气管和心浊音界向对侧移位，病侧叩得大片浊音且呼吸音明显降低，大致可拟诊为脓胸。进行胸部X线检查可确诊胸腔有积液。积液的X线征象是胸部大片均匀昏暗影，肺纹多被遮没，且纵隔明显地被推向对侧立位可见肋膈角消失或膈肌运动受限有时胸腔下部积脓处可见弧形阴影。脓气胸病例中可见气液平面。边缘清楚的片状阴影，可能为包裹性脓胸。肺叶间积脓时侧位X线片显示叶间梭状阴影X线检查脓胸时，还应明确积脓的部位，提供治疗时参考立位行胸部透视时，将身体从后前位转至侧位，可以从此判断脓液积留在胸腔上部或下部、前方、后方、内侧或旁侧。
脓胸的确诊必须根据胸腔穿刺抽得脓液。一般脓液的性质与病原菌有关，从所得脓液的外观，初步可推测病原菌的类别。金黄色葡萄球菌引起者，脓液极为黏稠，呈黄色或黄绿色黄绿色脓液多为肺炎球菌；葡萄球菌引起者亦较稠厚并呈黄色；链球菌引起者脓液稀薄、淡黄，呈米汤样；绿色有臭味脓液常为厌氧菌。胸腔脓液均应作培养并作药物敏感试验为选用抗生素做依据。
六 鉴别诊断
脓胸常须与以下病症鉴别：
1.大范围肺萎陷或肺炎
脓胸肋间扩张，气管向对侧偏移；而肺萎陷肋间窄缩，气管向患侧偏，穿刺无脓液。
2.巨大肺大疱及肺脓肿
特别是新生儿，一侧肺全部压缩，较难鉴别。不过早期治疗原则上区别不大。有压迫症状时行穿刺减压后，根据肺组织张开分布情况可以区别。脓胸时，肺组织集中压缩在肺门，而肺大疱则外围有肺组织张开，并出现呼吸音。
3.膈疝
未发现之膈疝合并肺炎或上感X线胸片见多发气液影（肠疝入）或大液面（胃疝入）可误为脓气胸。穿刺为混浊液、黏液、粪汁，可明确诊断。
4.巨大膈下脓肿
胸腔也产生反应性积液，但很少有肺组织病变。穿刺放脓后无负压，或负压进气后X片可见脓腔在膈下。B超可有助于脓肿的定位。
5.肺包虫或肝包虫病
穿入胸腔，可形成特殊性质的胸膜炎或液气胸。依据包虫流行病史及特异性试验可以确诊。
6.结缔组织病合并胸膜炎
有时很像败血症伴发脓胸。胸腔积液外观似渗出液或稀薄脓液，白细胞主要为多形核中性粒细胞胸腔积液涂片及培养无菌。用肾上腺皮质激素治疗后很快吸收。
七 并发症
脓胸最常见的合并症是并发支气管胸膜瘘及张力性脓气胸。局部扩散可并发心包炎穿透膈肌可引起腹膜炎，溃向胸壁可致肋骨骨髓炎。脓毒性并发症有化脓性脑膜炎、关节炎和骨髓炎等。慢性脓胸可合并营养不良、贫血慢性脱水及淀粉样变。
八 治疗
1.一般治疗原则
（1）抗生素 患儿以高烧中毒症状为主，压迫症状不明显者，选用大量全身抗菌药物或中药治疗。
（2）早期抽脓 脓多，压迫症状为主，在浸润扩散期，宜早期抽脓，最好在发病3天之内，使肺迅速张开，脓腔闭合。
（3）闭式引流 1周以上的脓胸，分泌物多，脓液增长迅速者宜闭式引流，一般引流2周即可。分泌物少，可用隔天间断胸腔穿刺法至脓液减少只余气体为主时，则不必再穿刺。
（4）慢性脓胸 以胸腔积气为主而无张力时，无需局部治疗，可等待自然吸收。如果烧不退，脓不减，或抽脓后迅速增多，需抽脓使进气后照片，了解脓腔情况以后决定引流或开胸探查，清除异物（坏死组织脓块等）。
（5）支气管胸膜瘘 平时多咳多痰，胸腔注亚甲蓝后痰显蓝色，先行开放引流，一般情况好转后行胸膜肺切除术。
（6）胸廓畸形 儿童绝大部分可在数年自愈。目前除结核性脓胸外，极少需胸膜剥脱手术。
2.急性脓胸出院停药条件
（1）体温平稳正常。
（2）白细胞计数基本正常。
（3）精神食欲良好。
（4）局部无脓或每天引流量不足20毫升。
以上4条具备后1周，可以停药出院。有一条不足者，可以出院停药观察。有两条不足者，应继续治疗。
3.穿刺疗法。
4.引流疗法。
5.抗生素治疗
脓胸感染范围广泛，需要全身使用抗生素控制。抗生素则应根据药物敏感试验选用。婴儿葡萄球菌脓胸应从静脉滴入抗青霉素酶的青霉素，如果青霉素G仍属敏感也可采用。青霉素对肺炎球菌和链球菌一般均有效。革兰阴性杆菌可用氨苄西林（氨苄青霉素）。近来头孢菌素一类药物很多被采用。由于葡萄球菌的感染过程消退时间较长，系统给药应持续3～4周。为了防止脓胸复发，在体温正常后应再给药2～3周。
6.支持疗法
改善全身情况急性化脓性胸膜炎时，蛋白质渗出耗量很大，葡萄球菌感染对组织有广泛坏死性破坏作用。其内、外毒素和酶又对人体产生多方面有害影响，所以患儿常很快出现营养不良，全身抵抗力低下，贫血明显。特别是原有佝偻病基础上，营养不良是导致病死率高的因素之一。治疗的全过程都应注意加强营养，必要时配合静脉高营养及肠道高营养的补充，以及必要时的输血及多价抗体蛋白等，才能保证其他治疗获得良好效果。
