绝经后骨质疏松症_Jue Jing Hou Gu Zhi Shu Song ZHeng

一 概述

绝经后骨质疏松症（PMO）是一种与衰老有关的常见病，主要发生在绝经后妇女，由于雌激素缺乏导致骨量减少及骨组织结构变化，使骨脆性增多，易于骨折，以及由骨折引起疼痛、骨骼变形、出现合并症等严重地影响老年人的身体健康和生活质量，甚至缩短寿命。绝经后妇女发生PMO的患病率为男性的4倍。WHO对骨质疏松症定义为在双能X线（DEXA）下骨密度低于正常值2.5个标准差以上。

二 病因

雌激素的缺乏是引起PMO的主因之一，雌激素能促进早期成骨细胞分化，刺激胶原蛋白并抑制破骨细胞活性。绝经后雌激素严重不足，致破骨细胞活性增加，骨密度降低，增加骨转化率，影响钙盐沉积，使骨消融增加，大量骨质丢失，最终导致PMO。

PMO可分为两类：①绝经后早期骨质疏松，以骨量迅速丢失为特点，与绝经后雌激素下降有关；②绝经后晚期骨质疏松，绝经后10～20年发生，骨量丢失缓慢，而老年继发甲状旁腺激素亢进，使PMO进一步恶化。

三 临床表现

骨质疏松症是一种隐匿发生的疾病，在没有发生骨折之前，往往没有任何症状，一旦发现驼背、身材变矮或骨痛时，常常已经发生了骨折。主要有以下表现：

1.骨痛

骨质疏松的骨痛通常是因小梁骨发生微骨折，当体位变动时肌肉及韧带牵拉引起，故可发生起坐痛、前屈后伸痛、行走痛、翻身痛及卧位痛等。

2.驼背或身材变矮

当脊椎发生压缩性骨折时出现。

3.局部压痛或叩击痛

其特点是不伴随局部红肿及发热。

四 检查

1.骨吸收生化指标

尿Ca/Cr、尿HOP/Cr：Ⅰ型胶原吡啶交联物及末端肽、血抗酒石酸酸性磷酸酶（TRAP）。

2.骨形成生化指标

血清碱性磷酸酶（ALP）及骨碱性磷酸酶（bAIP）、血清骨钙素（BGP）、血清Ⅰ型胶原前肽。

3.骨密度（BMD）测定

WHO于1994年修订骨量测定值的诊断标准为BMD，或BMD较正常成年人平均值低2.5SD以上，称为T-分（T-Score）。其计算方法为：（测定的BMD－正常成年人平均BMD）÷标准差。

4.骨超声检查

利用超声通过骨组织的速度、振幅衰减及硬度指数（SI）反映骨结构与骨量。有人将超声检查值与DXA检查结果相比，二者有相关性，故可用于观察病情变化及治疗效果。

5.骨组织活体切片检查

将活体骨组织制成切片，在显微镜下观察结构与形态，测量骨小梁面积、骨小梁周径、类骨质宽度等骨形态计量学指标，可用于疑难病例的鉴别诊断，研究骨代谢状况。

五 诊断

骨密度（BMD）是诊断骨质疏松的标准，BMD低于绝经前女性绝对值2.5个标准差或以上。

六 治疗

1.激素替代疗法（HRT）

已有大量研究证实，绝经后妇女单独应用雌激素或与孕激素联合应用可以预防骨量的丢失。雌激素的剂量与疗效有明显关系。强调使用最低的有效剂量，以避免其副作用。HRT需连续应用，如需停止，则应加用其他治疗，以保持对骨量的有利影响。

2.补钙

对绝经妇女推荐的每天钙摄入量为1000～1500mg元素钙。对老年妇女较长时间的钙剂补充可能部分逆转与年龄相关的血清甲状旁腺素（PTH）及骨吸收的增加，降低骨丢失。尽管补钙是相对安全的，仍应注意监测血、尿中钙浓度。如果血钙在正常范围，24小时尿钙在100～200mg，说明剂量恰当；如果尿钙在300～400mg，说明钙或维生素D剂量过大，应减量；如果尿钙＞400mg，应停服，以免出现肾或膀胱结石。

3.维生素D

对老年妇女每天补充400U维生素D₃可以轻度降低PTH的分泌，增加股骨颈骨密度，但骨转换的生化指标未见变化。对维生素D缺乏的高危老年妇女，如慢性疾病、缺乏户外活动、长期居家或者在养老院的老人，建议每天补充400～800U维生素D。老年人由于肝脏25-羟化酶以及肾脏1α-羟化酶缺乏，宜选择活性维生素D，如1α（OH）D₃（阿法迪三）、骨化三醇〔1，25（0H）₂D₃，罗钙全〕等口服，补充效果较好。

4.双膦酸盐二磷酸盐

是20世纪50年代开发的强力骨吸收抑制剂，用于治疗骨吸收加速的疾病，如变形性骨炎（Pagets病）、恶性肿瘤骨转移及其伴随的高钙血症等。当骨转换加快时，效果最好，因而也适用于绝经后骨质疏松症。

5.降钙素（CT）

降钙素有鳗鱼降钙素、益钙宁和鲑鱼降钙素、密钙息两种药物。与破骨细胞膜表面受体结合，激活腺苷酸环化酶致CAMP升高，并激活磷脂肌醇系统致胞浆游离钙升高。两种效应抑制破骨细胞吸收功能，具有增加骨量和明显镇痛作用。

6.选择性雌激素受体调节剂（SERM）

SERM是一类人工合成的类似雌激素的化合物，它们选择性作用于不同组织的雌激素受体，分别产生类雌激素或抗雌激素作用。雷洛昔芬与他莫昔芬（三苯氧胺）对骨量及血脂均有较好的影响，但雷洛昔芬的临床应用前景更为看好。

7.甲状旁腺素（PTH）

小剂量间隙皮下注射PTH在动物实验中有成骨作用，可使骨量增加，并提高抗骨折能力。目前临床应用资料较少，还需要临床进一步观察研究。

七 预后

由绝经后骨质疏松所致的严重并发症中，在髋部骨折中有12%～14%的人于骨折后1年内死于循环、呼吸、消化等系统的各种并发症。存活者中50%行动不便。