烧伤休克_Shao Shang Xiu Ke

一 概述

烧伤休克绝大多数为继发性休克，通常发生在烧伤后最初数小时或十多个小时，属于低血容量性休克，是由于受伤局部有大量血浆液自毛细血管渗出至创面和组织间隙，造成有效循环血量减少。

二 病因

烧伤后局部及其他部位因受体液炎症介质作用，毛细血管通透性增强，大量血浆样液体外渗，一部分从创面渗出，一部分渗入到组织间隙，引起组织水肿。这样就造成血容量减少，如果血容量减少超过机体的代偿能力，则可引起低血容量性休克。血浆样液体渗出在伤后2～3小时最为急剧，8小时达高峰，随后逐渐减缓，至48小时渐趋恢复，渗出在组织间隙的水肿液开始回吸收，水肿逐渐消退。

三 临床表现

烧伤休克基本为低血容量休克，故其临床病象与创伤或出血性休克相似，其特点如下：

1.脉搏增速

烧伤后血管活性物质分泌增多，使心肌收缩能力增强，心率增加，以代偿地提高心排出量。故烧伤早期均有心率增加，严重烧伤可增至130次/分以上。若心率过速，则每次心排出量减少，加以周围血管阻力增加，脉搏则表现为细数无力，严重休克时，脉搏更显细弱。

2.尿量减少

是烧伤休克的早期表现。一般能反映组织血液灌流情况，也可较敏感地反映烧伤休克的严重程度。烧伤早期尿量减少，主要因为有效血容量不足，肾血流量减少所致，但也与抗利尿激素、醛固酮分泌增多，限制了肾脏排出水分与钠盐有关。

3.口渴

是烧伤休克较早的表现。可能与细胞内、外渗透压改变及血容量不足有关，同时也受下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统的控制。

4.烦躁不安

是脑细胞血液灌流不良缺氧的表现。症状出现较早，能反映烧伤休克的严重程度，也是治疗反应较敏感的指标。脑缺氧严重时，可有谵妄、躁狂、意识障碍，甚至昏迷。但需与脑水肿及早期感染相鉴别。

5.恶心与呕吐

是烧伤休克早期症状之一。常见原因也是脑缺氧。呕吐物一般为胃内容物，严重休克时，可有咖啡色或血色呕吐物，提示消化道黏膜严重充血水肿或糜烂。呕吐量过大时，应考虑急性胃扩张或麻痹性肠梗阻。

6.末梢循环不良

烧伤早期常可见到皮肤发白，肢体发凉，有时末端轻度发绀，表浅静脉充盈不良，按压指甲床及皮肤毛细血管使之发白后，恢复正常血色的时间延长。

7.血压和脉压的变化

烧伤早期血管收缩，周围阻力增加，血压往往升高，尤其是舒张压，故脉压变小。以后代偿不全，毛细血管床扩大，血液淤滞，有效循环血量减少，则血压开始下降。提示休克已较为严重。在血压变化中，脉压变小出现较早。

四 检查

1.化验检查

必要的化验检查有助于烧伤休克的早期诊断和病程进展的判断，烧伤的化验改变主要反映在下述三个方面，①垂体-肾上腺的应激反应，表现为嗜酸性细胞，淋巴细胞及血小板减少，血中儿茶酚胺的含量增多。②低血容量，低血流及组织缺氧的反映，一般表现为血液浓缩，红细胞计数增多，血红蛋白量及血细胞压积皆增高，中心静脉压降低，代谢性酸中毒，动脉氧分压降低，二氧化碳分压正常或降低，动脉血pH正常或降低，静脉血二氧化碳结合力降低，血中缓冲碱及剩余碱减少等，代谢方面，表现为血糖，血中非蛋白氮，血钾增高，血钠偏低等。③内脏器官功能障碍的反映，因内脏器官衰竭的程度而异。

2.血压测定

中心静脉压的测量有助于判断肾脏情况，烧伤低血容量休克时，除因肺微栓塞等造成肺动脉压力升高，以致影响右心外，其CVP（中心静脉压）值常低于正常值，可为0，甚至为负值，输液充分后，可使中心静脉压恢复到正常，如果此时血管痉挛已解除，尿量则增加至35ml/h，这表示肾脏无重大损伤，如仍少尿或无尿，则可能有肾小管损伤，应考虑发生急性肾衰竭的可能性很大。

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五 诊断

本病诊断并不困难，因烧伤而导致的休克，都具有大面积烧伤的病史。

六 治疗

烧伤休克是低容量休克，严重者伴有休克肺及其他脏器损伤，有的患者伴有吸入性损伤，因此，循环、呼吸系统均有障碍，故烧伤早期复苏也需遵循复苏的一般原则，保持气道通畅，维护呼吸功能，维护心血管功能。早期休克复苏困难的原因较复杂，常常是多种因素，详细了解受伤时的情况，仔细检查，实属重要。

1.补液

补液是防治烧伤休克的有效措施，应及时建立静脉通道，保证补液通畅。

2.保持良好的呼吸功能

休克时，特别是伴有吸入性损伤者，气体交换功能多受抑制，严重者可并发急性呼吸衰竭。因此维持良好的呼吸功能是防治烧伤休克的重要措施。主要是保持呼吸道通畅。

3.镇静、镇痛药物的应用

烧伤后剧烈疼痛和患者恐惧是对中枢神经系统的强烈刺激，故镇静、镇痛对休克的防治有一定作用。一般采用杜冷丁或吗啡。

4.心功能辅助治疗

严重烧伤治疗过程中，应注意改善心肌缺血及心肌能量代谢，减轻心肌损害，积极防治心功能不全。

5.降低外周血管阻力

使用α-肾上腺能阻滞剂，能改善微循环血流和增强组织灌注。用药前应监测血容量，以防血管床扩大，产生或加重相对性的血容量不足，并适当纠正代谢性酸中毒。

6.肾功能辅助治疗

严重大面积烧伤休克，深度烧伤或电烧伤后的血红蛋白尿或肌红蛋白尿，液体超负荷，吸入性损伤和复合颅脑外伤所致的肺水肿和脑水肿，无机磷等烧伤后的化学中毒引起肾功能损伤，均需良好的肾功能以利排尿或排出毒物。在必要的补液、利尿等治疗之后，仍不能排尿或尿量不够满意时，可适时采用人工肾脏替代治疗。

7.纠正酸碱紊乱

休克时因乏氧代谢而使乳酸产生增多造成代谢性酸中毒。烧伤早期，常因紧张、疼痛、休克和吸入性损伤缺氧而有时过度换气造成呼吸性碱中毒。均从各个方面直接或间接地影响着体内酸和碱的平衡，干扰着血液pH的稳定。

8.激素治疗

大多数只是在患者复苏困难或出现肾上腺皮质功能不全时才应用。对于复苏困难的患者，用量要大，时间要早。

9.氧自由基清除剂的应用

在严重烧伤时，烧伤组织血管内白细胞被激活，细胞膜上的氧化酶被激活，增强磷酸戊糖途径代谢，产生氧自由基，使细胞遭受更严重的破坏。氧自由基清除剂的使用，将可减轻因休克所致的各内脏或组织细胞的损害，从而提高烧伤的存活率。

10.休克期交换血浆疗法

用血细胞连续分离器或血细胞连续加式器，在去除患者的血浆的同时，等量换入同型的冷冻新鲜血浆。