坐骨直肠窝脓肿_Zuo Gu Zhi Chang Wo Nong Zhong

一 概述

坐骨直肠窝脓肿又称坐骨直肠间隙脓肿，比较常见，占肛周脓肿发病率的20%～25%。男性多见，多数为20～40岁的青壮年。其特点是起病急、疼痛剧烈，多伴有全身高热症状，脓肿溃破或切开后常形成肛瘘。常见的致病菌有大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、链球菌和绿脓杆菌，偶有厌氧性细菌和结核杆菌，常由多种病原菌混合感染引起。

二 病因

多由肛腺感染经外括约肌向外扩散到坐骨直肠间隙而形成；也可由直肠肛管周围脓肿扩散而成。

中医称为肛痈，其病因为过食辛辣肥甘、醇酒等物，损伤脾胃，湿热内生，下注大肠，蕴阻肛门；或肛门破损染毒，致经络阻塞，气血凝滞而成；或肺肾阴虚，湿热痰浊下注，凝聚肛门，郁久热胜肉腐，发为本病。

本病也可继发于肛周皮肤感染、损伤、肛裂、内痔药物注射、骶尾骨骨髓炎等。Crohn病、溃疡性结肠炎及血液病（如白血病、淋巴瘤等）、艾滋病等患者易并发本病。

三 临床表现

坐骨直肠间隙较大，形成的脓肿大而深，容量为60～90ml。发病时患侧出现持续性胀痛，逐渐加重，继而为持续性跳痛，坐立不安，排便或行走时疼痛加剧，可有排尿困难和里急后重。全身感染症状明显，发热为最常见的临床症状。早期局部体征不明显，以后出现肛门患侧红肿，双臀不对称；局部触诊或肛门指诊时患侧有深压痛，甚至波动感。如不及时切开，脓肿多向下穿入肛管周围间隙，再由皮肤穿出，形成肛瘘。感染可以从一侧环形向括约肌间隙、肛提肌上间隙或坐骨直肠间隙的对侧发展，形成复杂的马蹄形脓肿。

四 检查

根据肛周表现或全身感染症状结合直肠指诊，一般诊断并不难。由于患者感到不适，乙状结肠镜和肛门镜检查可推迟进行。血常规常提示白细胞及中性粒细胞计数有不同程度的增加。对肛周皮肤进行针穿刺抽出脓液可以确诊。必要时可作直肠超声协助诊断，有助于了解感染范围的大小、位置及与肛周肌肉间的关系。

五 诊断

根据病史、临床症状和实验室检查资料可以确诊。

六 治疗

1.非手术治疗

①抗生素治疗：可联合选用2～3种对革兰阴性杆菌有效的抗生素；②温水坐浴；③局部理疗；④口服缓泻剂或石蜡油以减轻排便时的疼痛。

2.手术治疗

脓肿切开引流是治疗坐骨直肠窝脓肿的主要方法，一旦诊断明确，应早期切开引流，而不应拘于有无波动感，等待脓肿“成熟”使患者忍受不必要的痛苦。

目前常用手术方式：①脓肿切开引流术；②脓肿切开根治术；③脓肿一次切开挂线术；④分期手术。

坐骨直肠窝脓肿病变范围大，多采用主灶切开对口引流术。该术式结合“双向等压引流”理论，不仅可以达到一次性根治的目的，又能减少患者痛苦、缩短愈合时间，保护肛门功能及外观，降低术后肛门变形、功能受损甚至大便失禁等风险。

七 预后

1.发病后应尽早切开、通畅引流。准确寻找并处理肛隐窝（即内口）的感染，可达到一期愈合，不形成肛瘘者，无需再次手术。

2.手术不彻底

肛瘘未进行规律、及时诊治的患者，脓肿有自行破溃的可能。破溃后脓液流出，局部肿痛及全身发热症状可缓解，但感染范围逐渐局限，最终形成肛瘘。行坐骨直肠窝脓肿引流术而未能彻底处理内口者，也会形成肛瘘，需再次手术。

3.全身性感染

4.坐骨直肠窝脓肿全身发热症状明显，如不能早期及时治疗，最终可导致全身性脓毒血症和败血症。诊断及治疗方面的延误（大多数延误1周以上时间）和患有相关疾病（糖尿病、肥胖、恶性肿瘤、AIDS、结合及免疫损害）是导致全身性感染的主要因素。

八 预防

少食辛辣、肥甘、醇酒等物；生活规律，避免熬夜及过度劳累；积极治疗相关病变，如肛窦炎、直肠炎等；患病后尽早治疗，防止病变范围扩大。

参考资料

[1]李曰庆.中医外科学[M].第二版.北京：中国中医药出版社，2007：259-263.

[2]陈孝平.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：630-632.

[3]Marvin L.Corman.结肠与直肠外科学[M].北京：人民卫生出版社，2009：241-253.