二尖瓣、主动脉瓣和三尖瓣的合并疾患_Er Jian Ban 、 Zhu Dong Mai Ban He San Jian Ban De He Bing Ji Hu

一 概述

二尖瓣、主动脉瓣和三尖瓣的合并疾患通常简称三瓣膜病变，也是一种较为常见的联合瓣膜病变类型。三尖瓣病变多是在二尖瓣和主动脉瓣双瓣病变基础上，因肺动脉高压、右心室扩大而产生的功能性关闭不全，三瓣膜均为器质性病变者罕见，在外科手术病人中占1%～3%。

二 病因

三瓣膜病变的病因以风湿性最常见，其次是退行性变和感染性心内膜炎。若三瓣膜均为器质性病变则几乎均为风湿性。

三 临床表现

瓣膜病变的临床表现是各个病变瓣膜产生之临床表现的综合。二尖瓣和主动脉瓣病变主要产生以左心功能不全和动脉供血不足为主的症状和体征，而三尖瓣病变主要产生以右心功能不全和体循环静脉系统淤血为主的症状和体征。其程度主要取决于各个病变瓣膜的严重程度及其联合方式。一般来说，二尖瓣和主动脉瓣病变产生的症状和体征出现较早和较明显，而三尖瓣病变的症状和体征出现相对较晚和较轻，早期易被左心瓣膜的症状或体征掩盖。

四 检查

1.彩色超声心动图检查

三瓣膜病变的超声心动图特征与相应的单瓣膜病变基本一致，但须补充说明的是：由于解剖位置的关系，超声测定三尖瓣瓣口面积和瓣环大小常较困难和不够准确。另外，当三尖瓣为明显的器质性病变（如狭窄合并闭锁不全）时，通过测定三尖瓣反流特性来估测肺动脉压力也不太可靠，在这种情况下以采用心导管直接测定为宜。

2.心电图

主要表现为双房、双室肥大的特征。如双房肥大时，P波高耸或高宽而有切迹，但有心房纤颤时可无上述变化；双室肥大时，V₁导联S波宽、V₅导联R波高尖。

3.X线检查

主要表现为心影扩大和肺血管改变。

心影扩大主要为各增大的房、室相应部位的心影膨出。如三尖瓣病变引起的右房增大主要使心影向右侧扩大，二尖瓣病变引起的左房增大可向左后、左上、右侧或双侧扩大。肺动脉高压或三尖瓣病变引起的右室增大主要向左侧扩大，而二尖瓣或主动脉瓣病变引起的左室增大主要向左下扩大。因此，在正位胸片上可出现心影左缘“四弓”现象，双房影等典型征象。但更多见的是形态各异无定型的心影扩大征象，并常可形成“巨大心脏（心胸比>0.80）”，这主要与不同的瓣膜病变组成类型引起的各心腔扩大的程度和方位不同有关。

肺血管的改变主要是肺循环高压的表现。常常是肺动脉、肺静脉、肺毛细血管多种高压并存。肺动脉高压的表现主要有肺动脉段突出、肺门扩大、肺野中带肺纹变细、扭曲，外带肺纹稀少、细小。肺静脉高压主要表现为肺门阴影扩大，但边缘较模糊，肺静脉增粗，一般以上叶静脉扩大为主、而下叶静脉变细。肺毛细血管高压则表现为肺的透亮度减低，有网状阴影，出现Kerley线等。

4.心导管和心血管造影

右心导管检查对明确有无三尖瓣狭窄和测定肺动脉压有主要作用。三尖瓣口平均舒张期压力阶差≥2mmHg即表示有三尖瓣狭窄存在。逆行主动脉造影可明确主动脉瓣病变的类型及其严重程度，选择性冠状动脉造影则可判断有无合并冠心病及其严重程度。

五 诊断

根据病史、主要症状和体征，结合彩色超声心动图、心电图和X线等辅助检查，三尖瓣病变的诊断并不困难。值得注意的是，三尖瓣病变有时较轻或临床表现不典型，容易漏诊或对其病变的严重程度估计不足。有时病人出现的静脉淤血症状和体征在临床上很难判断主要是由于三尖瓣病变，还是左心瓣膜病变引起的右心功能不全所致。

六 治疗

二尖瓣、主动脉瓣和三尖瓣三瓣膜病变是心脏瓣膜病中最严重的病变组合类型之一。目前外科手术是治疗三瓣膜病变的唯一有效的方法。

七 预后

三瓣膜手术中，二尖瓣与主动脉瓣双瓣置换术加三尖瓣成形术的早期与远期疗效与二尖瓣与主动脉瓣双瓣置换术相似，但三瓣膜置换术的早期与远期疗效较二尖瓣与主动脉瓣双瓣置换术差。有文献报道，三瓣膜置换术的早期死亡率为5%～25%，术后5年、10年与15年的远期生存率分别为53%～78%、40%和25%左右，患者血栓栓塞发生率为4.5%～12%/年。影响其早期手术疗效的主要因素是高龄和术前心功能状态，影响其远期手术疗效的主要因素是术前心功能状态、三尖瓣病变复发以及与抗凝有关的并发症。上海长海医院报道380例风湿性二尖瓣、主动脉瓣和三尖瓣三瓣膜手术，术后早期死亡率为10.26%，5年远期生存率为80.72%。