阴囊癌_Yin Nang Ai
一 概述
阴囊癌主要有鳞状细胞癌、基底细胞癌及炎性癌三种，以鳞状细胞癌多见，病因不明，患者多有煤烟、沥青、酚油等物质长期接触史，因此与职业因素有关。多见于50～70岁。多经淋巴途径转移。Ray将阴囊癌分4期，A1期：病变局限在阴囊；A2期：病变累及邻近器官如阴茎、精索，但没有其他转移；B期：可切除的腹股沟或髂腹股沟淋巴结转移；C期：髂腹股沟淋巴结转移无法切除；D期：有远处转移，如肺、主动脉旁淋巴结等处。
阴囊癌在一般人群中甚为少见。早年英国流行病学资料在1339万余名14岁以上男性中，共发现1029例非职业性阴囊癌，发病为1∶13015人。而在50余万名接触致癌源的男性中有723例阴囊癌，发病率为1∶693，明显升高。35岁以上阴囊癌的发病率约为0.2/10万～0.3/10万人，当时发病率在英国比美国大20倍。
随着教育、清洁、保护物等措施的采用，60年代后发病率与死亡率有明显下降。总的看来阴囊癌是相对趋于少见的恶性肿瘤。
二 病因
阴囊鳞状细胞癌是人类认识环境致癌因素导致职业癌的第一个例证，是开始化学致癌实验的基础。陆续增多的报道证明阴囊癌与从事石油、焦油、沥青、精纺、机械等职业有关。由于缺乏劳动保护，其阴囊、会阴阴茎等处皮肤易被各种矿物油及粉尘污染沉积在皮脂分泌旺盛的皮肤皱襞中，长期接触主要致癌物质3，4苯并芘而致癌变。
由于从接触致癌物质到癌是一个多因素、多环节的过程，因此阴囊癌的发生常常需较长的时日。以扫烟囱工为例，少年接触污染到中老年才发病一般均在十多年，最长者达68年。癌变的发生也有认为与敏感性、遗传及基因突变有一定关系。近年来，随着在阴茎、阴囊鳞癌组织及癌前病变Queyrat红斑中，屡有用PCR法检测出人乳头状瘤病毒（HPV）16，18及6/11型的报告，故曾考虑HPV有可能是阴囊癌的致病因素。阴囊癌仍以职业与环境因素关系更大。
鳞状细胞癌（简称鳞癌）又名表皮样癌，癌变起源于表皮角朊细胞，常在慢性皮肤病和癌前病变的基础上发生，如慢性炎症、接触化学物质及日光损伤等，可发生于身体任何部位的皮肤黏膜。
阴囊癌就诊时约有1/2～3/4的患者已有腹股沟淋巴结肿大，但多数是炎症所致，只有少于半数为癌转移。从发现原发癌到出现淋巴结转移一般为6～12个月，晚期亦可有髂血管旁淋巴结转移。
阴囊皮肤的表皮内原位癌称鲍温病，是低恶性鳞癌，其发生与紫外线照射和接触化学致癌物质有关。有时应与外阴增殖性红斑相鉴别。
三 临床表现
早期为无痛性阴囊肿物，为疣状或丘疹样、进一步可呈菜花状，质地变硬。肿瘤的生长速度个体差异较大，有的可多年变化不大而突然生长速度加快。肿瘤的中央可出现坏死及溃疡，伴有感染时流脓血，味臭，局部疼痛。50%以上的患者就诊时有同侧腹股沟淋巴结肿大。晚期肿物可侵及阴茎及阴囊内容物，发生血行转移。全身症状不明显。
四 检查
活组织检查：镜下可见增生的上皮突破基膜向深层浸润，形成不规则条索形癌巢。分化好的癌巢中，有相当于基底层的细胞排列在癌巢的外层，其内为相当于棘细胞层的细胞，细胞间可见细胞间桥，癌巢的中央可出现层状的角化物，称为角珠或癌珠。分化差的癌巢中无角化珠形成，甚至也无细胞间桥。
五 诊断
诊断主要根据临床表现，但应注意患者在出现皮疹前可有数月或数年的局限性阴囊瘙痒或烧灼病史。对久治不愈的阴囊湿疹、皮炎、溃疡，医师应充分警惕阴囊癌的可能性，局部组织病理活检是最有力的诊断。对于肿大的腹股沟淋巴结，亦应活检以确诊是炎性或确系转移。虽然阴囊癌转移至腹膜后淋巴结等远处者甚少见，但一旦有可疑亦应进行B超、CT、MRI及细针穿刺活检等帮助诊断明确分期。
在阴囊癌的诊断上尚缺乏特异性和敏感性的肿瘤标志物，但免疫组织化学及分子生物学诊断技术亦已开始用于阴囊癌的诊断和预后，而发病与人乳头状瘤病毒（HPV16等）的关系，亦在注意和研究中。用免疫组化法检测阴囊癌、癌旁组织和正常组织中癌基因ras产物p21蛋白的表达证明与病理分级和分期呈正相关，可用作诊断阴囊癌的早期复发、转移和估计预后优劣的指标。又如在阴囊癌病例中发现HPV16型阳性者抑癌基因TP53累积突变P16INK4A、P15INK4B纯合子遗传物丢失，可用作阴囊癌估计预后的肿瘤标志。
六 鉴别诊断
1.睾丸肿瘤
可以直接侵犯鞘膜或阴囊皮肤，或经血行转移至远处脏器，与阴囊网状细胞肉瘤、横纹肌肉瘤、平滑肌肉瘤、黑色素瘤等恶性肿瘤相似，但肿瘤侧睾丸肿大，表面光滑，肿瘤质硬且有沉重感，失去其固有弹性，表面可出现结节；活组织检查可见到肿瘤细胞。
2.阴囊炎性癌
又名阴囊皮肤湿疹样癌、Paget病。是阴囊发生与乳头乳晕炎性癌变相类似的病变。好发于50岁以上年龄组，病程长。阴囊皮肤发红，呈糜烂与红斑交错相间的皮损区，有慢性炎症硬结，可与阴囊皮肤粘连。活组织检查见有Paget细胞，单个或巢状，沿汗腺及其导管、毛囊、皮脂腺蔓延；表皮生发层棘细胞增长变宽，真皮有圆细胞浸润，表皮中有许多核丝分裂象。PAS反应阳性，耐淀粉酶低分子量角质反应阳性。
七 并发症
约30%～40%的阴囊癌可呈多灶性，亦可同时伴发其他部位的皮肤癌或深层组织癌，如舌癌、前列腺癌、膀胱癌、肺癌、结肠癌、肾癌及肾上腺肿瘤等，既可与阴囊癌同时出现，亦可先后发生，应考虑与接触共同的致癌因素有关。
八 治疗
阴囊癌的早期诊断和早期治疗很重要，早期尽力争取手术切除，原发灶需局部扩大切除，范围应超过肿瘤边缘2cm以上的阴囊壁，除非病变已侵犯阴囊内容物，否则应尽量予以保留。术后局部复发往往是切除不够所引起，但也可能是新发而非复发。
病变范围过大过广的损害亦可选用Mohs化学外科切除，即在显微镜下连续观察被切除的癌组织，直到肿瘤完全切除干净。对于切除范围过广包蔽阴囊内容物困难者，可采用皮瓣转移及阴囊成形术，阴囊内容物已受累者则应一并切除。
由于患者大多为老年人，做预防性腹股沟淋巴结清除不一定能提高生存率，反而易引起下肢淋巴回流障碍、象皮肿、切口愈合不良等并发症，故只有对肿大淋巴结活检证实有转移的才行髂腹股沟淋巴结清除术。手术可在原发灶切除后2～6周进行。手术后可例行或对切除不彻底者、不宜行清除术者加用深度X线做放射治疗，必要时可做化疗，但常常欠敏感。阴囊癌晚期有内脏或远处转移者，亦可用放化疗做姑息性辅助治疗，如60Co照射或顺铂、博莱霉素、甲氨蝶呤（氨甲蝶呤）等联合化疗，局部切除后亦可用这些治疗来预防复发。
九 预后
由于病例少见，缺乏大宗病例随访资料，小样本资料显示：A期5年存活率约50%～70%，B期以上＜25%。
十 预防
本病预防在于改善工作环境，避免致癌物质的侵害，局部保持清洁，可避免或减少阴囊癌的发生。
