外伤性食管穿孔_Wai Shang Xing Shi Guan Chuan Kong

一 概述

外伤性食管穿孔，系指因外来损伤引起的食管破裂，其死亡率可高达50%～66.7%。伴随这一种严重的外科情况产生的纵隔脓肿、胸腔感染、营养不良等并发症，是其死亡率不易降低的原因。

二 病因

刀伤或枪弹伤可直接造成食管穿孔，异物吞入和腐蚀性物质吞食也是较常见病因。胸部压迫性钝性伤可造成气管或食管破裂或气管食管瘘。爆震伤及冲击波影响下亦可发生食管穿孔。国内有报道因高压气体如氧气瓶喷射入口及轮胎爆气浪冲击头面部而发生食管下段破裂的病例。

三 临床表现

食管外伤后常因伴其他脏器伤而被忽视。颈部及胸部有创伤时应考虑到食管伤的可能性，尤其是贯通的通道经过食管走行或跨越中线时。颈段食管外伤临床可见颈部疼痛及压痛，被动活动时有阻力，皮下有气肿，并气促、吞咽困难、声哑、口腔或鼻胃管中有血，可有咳嗽及喘鸣。下胸段或腹段食管破裂或支气管、肺泡破裂，逸出气体可上升到颈部，出现皮下气肿，听诊时纵隔有嘎扎声（Hamman征）。胸部食管穿孔很快形成纵隔气肿和纵隔炎症，纵隔胸膜破溃后，食管内容物由于胸腔负压迅速进入胸膜腔，造成进一步感染。病人除了表现为胸痛、皮下气肿和呼吸困难外，还出现胸腔积液、低血容量、心动过速、气胸、全身脓毒血症甚至休克等。腹部食管穿孔导致急性腹膜炎、心率加快、呼吸急促、发热、胸骨后疼痛，上腹痛可放射至肩部，感染在数小时内迅速发展，导致全身脓毒血症、休克。

四 检查

1.胸液pH测定

正常人胸腔液的pH值大约是7.4，如果抽出的胸腔液体呈酸性，pH值小于6，则应考虑下段食管破裂。

2.血常规

随着炎症的进展可出现白细胞计数增多。

3.细菌培养

取食管分泌物或穿刺液进行细菌培养及药物敏感试验。

4.口服亚甲蓝溶液

胸腔抽出液呈蓝色，可作为食管穿孔的有力证据。

5.食管镜检查

怀疑食管破裂而X线检查阴性时，应行食管镜检查。

6.X线摄片

40%的病人经X线检查可发现纵隔气肿。

(1)颈部食管穿孔：颈筋膜层有游离气体提示局部可有肿胀及皮下气肿，对比剂漏出食管外。

(2)胸部食管穿孔：X线影像示纵隔积气或纵隔影增宽，一侧或两侧液气胸，若有纵隔脓肿形成，可显示致密阴影，气液面，碘油或水溶性碘剂食管造影，可见造影剂外溢。

7.CT扫描

从颈部扫描至耻骨联合，CT影像显示：食管壁增厚，食管周围积液，食管腔外积气，胸腔渗液，其中食管外气体是最有价值的征象，有的患者可发现破裂孔，对临床症状不典型者，CT可清晰的显示腔外改变有助于诊断。

8.MRI

可全面显示并发症，对颈前纵隔内软组织肿胀，积液，气管移位，颈，胸椎骨折的显示清晰，对显示纵隔脓肿，胸腔积液方面敏感，膈疝时MRI信号不均，可显示病灶与膈下的关系。

五 诊断

根据外伤史诊断食管外伤并不困难，早期诊断却十分重要，因为食管周围间隙在食管穿孔后可为唾液及细菌所污染。颈段食管伤的炎症感染可很快向下传及纵隔。胸段食管感染可直接污染纵隔，多因延误诊断而增加了死亡率。

六 治疗

外伤性食管伤大都需要手术处理。16小时以内的颈段食管外伤应予扩创后一期缝合并置橡皮引流条（管）。食管裂伤用1层或双层缝合，并用附近带蒂胸膜瓣或肌瓣覆盖，胸腔做引流。超过此时期或污染严重并有大片缺损的食管应将食管外置于颈部，以后再行食管重建术。食管手术前后用广谱抗生素，留置鼻胃管直至食管造影证实无食管瘘。无并发症者在手术后4～7天做食管造影检查。对胸段及食管下段的食管穿孔，亦应及时剖胸进行修补，才能获得良好结果。伴随的其他周围组织损伤亦须给予恰当处理。