成人腹股沟疝_Cheng Ren Fu Gu Gou Shan

一 概述

18岁以上的成年人发生的、位于下腹部和大腿交界的腹股沟区域的腹外疝称为成人腹股沟疝。腹股沟疝是成人最常见的腹外疝，占腹外疝总数的85%左右。与小儿腹股沟疝相似，成人腹股沟疝也是男性远多于女性，男女患者的比例大致为12：1。分类上包括斜疝、直疝和股疝。当然从严格的解剖定义上来讲腹股沟疝只包括斜疝和直疝，股疝发生位置在腹股沟区的下方，但从发病实质上都是腹横筋膜的薄弱，同时从手术治疗角度处理原则来看是相似的，甚至有些手术方式都是一致的，所以目前仍将股疝归类于广义的腹股沟疝（groin hernia）。成人腹股沟疝的治疗方式以手术为主，手术是治愈成人腹股沟疝的惟一、有效方式。

二 病因

成人腹股沟疝的发生常常是先天和后天因素共同作用的结果。

先天性因素如前所述，腹股沟区是人体站立后的腹腔最低位，所承受的压力也最大；同时腹股沟区缺乏完整的肌肉覆盖，且又有精索或子宫圆韧带通过，所以随着年龄增加，腹壁逐步薄弱，发病率逐步增高。腹股沟疝以男性较多见，与睾丸下降有一定的关系。同时，腹股沟疝的发生也与遗传因素有关。腹股沟疝常有家族史，兄弟或父子同时发生的情况并不少见。其他的遗传因素还包括局部解剖结构和胶原代谢异常等等。

后天性因素主要是引起腹腔压力增高的因素，最常见的包括老慢支引起的慢性咳嗽咳痰、长期便秘以及前列腺肥大引起的排尿困难等等。这些情况在老年人中十分常见，相对薄弱的腹股沟区不能承受长期增高的腹压，最终导致腹股沟疝的发生。其他引起腹压增高的较常见因素还包括重体力劳动、肝硬化腹水、妊娠等等。此外，特别值得一提的是，吸烟虽与腹压增高无关，但吸烟会通过影响胶原代谢促进腹股沟疝的发生，同时吸烟者容易有慢性咳嗽，因此吸烟人群的腹股沟疝发生率远高于不吸烟人群。
大多成人腹股沟疝的发生是在先天薄弱因素的基础上，再加上后天因素所导致的，因此年龄越大发病率越高。

三 临床表现

1.特征性临床表现：下腹与大腿交界的腹股沟区出现时有时无或时大时小的肿块，此阶段也称为可复性疝。肿块在站立以及增加腹压时出现或者变大，早期在平卧时可自行或用手按压后消失，或者变小。患者早期除有特征性肿块表现外多无显著不适。

2.随着病程延长肿块会随缺损的扩大而逐步变大，部分甚至可以坠入阴囊。患者也会出现腹胀、腹部不适等消化道症状，此类症状平卧后会有所改善。部分患者因疝内容物与疝囊、疝环形成粘连，肿块可不再消失而持续存在，此阶段也称为难复性疝，有些患者会出现肠粘连、肠梗阻的症状。

3.个别患者会因急剧腹压增高等情况出现嵌顿，如未能及时处理会发生绞窄、肠坏死等严重情况，甚至可导致死亡。

四 检查

典型体征为腹股沟区出现可复性肿块，早期患者平卧时可消失，但站立或用力时又可出现。站立位的B超检查可作为辅助诊断的措施。

五 诊断

典型腹股沟疝通过详细询问病史以及仔细的体格检查就可明确诊断，但对于症状不典型的腹股沟疝患者，可以通过站立位和卧位结合的超声等影像学检查来辅助诊断，超声也可以帮助腹股沟疝与鞘膜积液等其他疾病的鉴别。

某些急腹症患者，应该注意腹股沟区的体检，观察有无嵌顿或绞窄疝，尤其是在伴有肠梗阻的时候。

六 治疗

治疗原则：以手术治疗为主，手术是治愈成人腹股沟疝的惟一，有效的方式。

1.非手术治疗

惟一有效的非手术治疗是疝带疝托（以下统一称疝带），疝带的治疗原理很简单，就是通过物理压迫，让疝带头端的一块硬物压在腹股沟区上，顶住疝环的缺损位置，阻止腹腔内肠管的脱出，起到延缓腹股沟疝缺损进一步扩大的作用。长期佩戴疝带会带来一些不适，对日常生活和工作都会有不同程度的影响。同时，长时间的压迫会导致局部腹壁变薄、组织纤维化和腹壁层次的粘连，对今后的手术不利，最终疝缺损扩大到一定程度后疝带就没有用了。因此，疝带只适用于那些已经不具备手术条件的高龄患者、伴有其他疾病不能耐受手术的患者，以及因其他病情需要时间等待手术的患者。除去以上情况，我们疝外科医生并不建议佩戴疝带，毕竟手术是治愈成人腹股沟疝的惟一有效手段。

其他的一些非手术治疗方法诸如注射硬化剂、中药等也都是无法治愈疝的。其中，注射硬化剂可能造成精索结构受损，影响生育，注射不当时甚至会造成肠管损伤等严重并发症。

2.手术治疗

手术是治愈成人腹股沟疝的惟一有效的手段。成年腹股沟疝诊断明确后应尽早手术，对于发生嵌顿和绞窄的需要急诊手术。

嵌顿性和绞窄性疝的处理原则：嵌顿性疝应急诊手术，以防止肠管坏死并解除伴发的肠梗阻。手术首先松解疝环，解除疝环对疝内容物的压迫，如果肠管尚未坏死，疝环松解后缺血迅速好转，可将其送回腹腔后按照普通易复性疝的方法处理。如果肠管已经坏死，即为绞窄性疝，应切除坏死肠管，小肠可进行一期吻合，结肠则可能需行造瘘。个别患者肠管切除吻合困难或需进一步探查腹腔的，应另作腹部切口进行探查。凡施行肠切除的患者，因手术区污染，因此仅高位结扎疝囊，不宜进行疝修补术，待术后6个月以后再进行修补。

七 预防

作为一个个体，先天因素是无法克服的，因此成人腹股沟疝的预防主要是针对后天因素，也就是避免以上引起长期腹腔压力增高的原因。比如说老慢支的患者尽可能控制症状，减少慢性咳嗽咳痰的持续时间；有便秘的多吃蔬菜水果蜂蜜以保持大便通畅，必要时可用些缓泻药；发现有前列腺增生时应及时到泌尿科进行治疗以改善排尿症状等等。此外，适当的锻炼可以维持一定的肌肉强度，尽可能少吸烟或不吸烟也对避免腹股沟疝的发生有一定的帮助。当然，腹股沟疝并不能百分之百的预防，一旦发生了，还是该尽早进行手术治疗。