盆底腹膜疝_Pen Di Fu Mo Shan

一 概述

盆腔腹膜及腹腔脏器或组织，突入直肠生殖陷凹（直肠与阴道之间，或直肠与前列腺之间），称为盆底腹膜疝，亦可称道格拉斯（Douglas）陷凹疝，或盆底腹膜膨出。疝内容物多为小肠、乙状结肠。本病女性较男性多见，且多伴有会阴下降、直肠黏膜内套叠、直肠前膨出症等。

二 病因

盆底腹膜疝是由于盆底肌的薄弱、盆底腹膜过度松弛、阴道后壁上部筋膜支持结构损伤，在长期腹内压力增高的作用下，Douglas陷窝逐渐加深，盆底腹膜腔扩展、凸至正常无腹膜的直肠与阴道之间而形成。

三 临床表现

1.便秘

表现为排便次数减少或粪便排出困难，少数病人二者兼有。大部分盆底腹膜疝患者有明显的直肠排空障碍型便秘的症状，如排便困难时需过度用力，有便不尽感、肛门直肠胀感、重复排便等症状。排便障碍严重时，需手助排便。

2.其他症状

如心情烦躁、腹胀、腹痛、恶心、食欲不振，腰、骶尾部痛等。

3.体征

嘱病人做模拟排便动作时，直肠前壁有饱满感，阴道后穹隆区出现一膨隆。直肠、阴道双合诊可扪及两者间有肠襻等疝内容物存在。

四 检查

诊断主要根据排粪造影、同步排粪造影盆底造影。当盆底腹膜疝囊内有内容物时，可根据排粪造影时阴道与直肠间距或乙状结肠、小肠下缘在耻尾线以下来推测有肠道进入盆底腹膜疝内。对无内容物的盆底腹膜疝需行盆底腹膜造影诊断，该造影可明确显示盆底腹膜疝囊的大小、形态、水平等，是更可靠的方法。

五 诊断

本病诊断无典型依据，诊断主要依靠症状、双合诊或三合诊、排粪造影和同步排粪造影盆底造影。

六 治疗

1.非手术治疗

应首选非手术治疗。主要采用对症治疗减轻和（或）消除慢性便秘的症状，其措施包括：

（1）多进食膳食纤维、多饮水。

（2）养成良好的定时、定式排便习惯。

（3）提肛锻炼。

（4）必要时可辅以口服果导和润肠通便中成药，如通便灵、排毒养颜胶囊、槐角丸等。但对含有蒽醌类物质的刺激性泻剂要慎用、少用，必要时可间断应用，否则会损害肠神经系统，导致结肠无力。

2.手术治疗

（1）适应证  非手术治疗无效，伴直肠脱垂或全层直肠套叠，有内容物进入疝囊者等。

（2）手术方式  手术治疗重点是针对引起盆底腹膜疝的原因采取措施，纠正其解剖异常，关闭盆底腹膜的缺损，适当抬高加深的Douglas陷凹，女性达子宫骶韧带下1～2cm，男性在膀胱颈水平，使其恢复其正常的位置。手术方式有3种。①经腹盆底腹膜疝修补术  经腹部入路能清楚显露疝及疝环，利于修补盆底筋膜缺损、切除冗长的乙状结肠、行直肠悬吊或固定等手术操作，大多数学者认为是较为理想术式。有条件的话实施腹腔镜手术可以大大减轻手术损伤。②经阴道盆底腹膜疝修补术  经阴道入路具有损伤较小的优点，但经阴道手术切口易污染，术野狭小，疝的解剖关系暴露不佳，疝囊高位结扎及修补盆底筋膜及腹膜操作困难，有可能影响手术效果，而且不能处理盆底腹膜疝同时并存的直肠内脱垂、直肠脱垂，剪除阴道黏膜瓣过大可导致阴道狭窄、术后性交困难。因此，近年来该方法较少应用。③腹会阴联合盆底腹膜疝修补术  主要适用于疝囊不能还纳腹腔并全部切除者。但多数学者不主张采用该方法，因为腹会阴联合手术具有损伤较大、易导致术野污染等不足。

（3）术后处理  除按一般腹部手术处理外，应注意调节饮食、养成良好的排便习惯，并行提肛锻炼。