迷走神经损伤_Mi Zou Shen Jing Sun Shang

一 概述

迷走神经是行程最长和分布最广的脑神经，它与舌咽神经和副神经经颈静脉孔一并出颅后，在颈部位于颈动脉鞘内在颈动脉与颈内静脉之间下行。迷走神经属混合神经，迷走神经诸核中疑核、孤束核和三叉神经脊束核与舌咽神经共存，所以单纯的迷走神经损伤少见，常与舌咽神经同时发生损害。

二 病因

1.颅底骨折

可同时出现舌咽神经、舌下神经和副神经损伤症状。

2.颈部火器伤

可以损伤迷走神经干或其分支。在乳突、下颌、下颌后间隙损伤时常伤及迷走神经干的上部分；下颌部侧面损伤只有喉返神经受伤；迷走神经干位于颈部大血管后面，且与血管束一起移动，在颈动脉受伤时可发生迷走神经干损伤。

3.医源性损伤

颈静脉孔区肿瘤的手术可损伤迷走神经，甲状腺手术可损伤喉上神经、喉返神经等。

4.颅底肿瘤

颈静脉孔区肿瘤如颈静脉球瘤、神经鞘瘤；延髓区肿瘤等可损害迷走神经。

5.其他

如延髓血管疾病，细菌或病毒导致的脑炎等可损害舌咽神经、迷走神经或其神经核。

三 临床表现
一侧舌咽、迷走神经或其神经核损害时，可出现同侧软腭麻痹咽反射消失，呛咳及声音嘶哑等。双侧损害时，患者进食、吞咽、发音均有严重障碍，严重时甚至不能发音、吞咽和唾液外流等称真性延髓性麻痹。

四 检查

1.脑积液常规、生化检测

在脑炎时可有白细胞计数升高。颈静脉孔区肿瘤时CSF生化检测无明显临床意义。

2.颅底X线摄片

对外伤所致颅底骨折可进行诊断。

3.头颅CT及磁共振检查

螺旋CT颅底骨质成像对颅底骨折诊断更有意义。同时可帮助诊断颅底肿瘤、脑干肿瘤及血管病变、脑炎等。

4.脑干诱发电位检查

对颅后窝病变累及脑干或脑干病变的诊断亦有价值。

五 诊断

根据病史及神经系统检查和辅助检查可确诊迷走神经损伤。

六 治疗

1.病因治疗

（1）火器伤  火器性神经损伤多因高速投射物（弹片或枪弹）损伤，神经损伤范围广泛，伤口均有严重污染，易致伤口感染。初期处理原则是：伤口应做彻底清创术，而不是缝合神经；对神经损伤部分不做切除，也不做游离断端，防止污染扩散；神经断端不用丝线作标记，也不缝合在组织上；用正常组织覆盖游离之神经；尽早促使伤口愈合，为二期修复创造条件。

（2）颅底骨折  颅底骨折本身无需特殊处理，治疗重点为预防感染，合理使用抗生素。脑脊液鼻漏或耳漏者禁忌填塞、擤鼻、减少喷嚏、咳嗽，保持外耳道清洁。尽量避免腰椎穿刺，以防逆行性感染。

（3）术中加强神经保护  施行颅底手术时应用显微神经外科技术，仔细保护迷走神经、舌咽神经免受不可逆性损伤是十分重要的。颈静脉孔区小肿瘤行立体定向放射外科治疗时应合理科学地设计，以免加重迷走神经、舌咽神经损伤。施行甲状腺手术和颈动脉内膜剥除术时，应熟悉喉返神经、喉上神经的解剖及其与周围血管的关系，应用良好的显微手术技术，术中用EMG监测技术，均可对喉上、喉返神经予以有效的保护。术中如离断喉返神经，可行喉返神经-迷走神经颈段端侧吻合术，可望在远期收到良好的效果。

（4）中枢神经系统炎症  要抗炎治疗，抗炎治疗要早，疗程要足够。需选用容易透过血脑屏障的抗生素。

（5）延髓血管病变  视情况行显微手术、X刀、伽玛刀等治疗。

（6）颅底肿瘤  视情况行手术治疗或立体定向放射治疗。枕大孔区肿瘤，颅外段以切除为主，颅内残余者应行立体定向放射治疗。延髓胶质瘤属于局限外生性者可行显微手术切除，配合立体定向放射治疗和化疗。

2.对症治疗

（1）对严重呛咳患者  应进糊状半流食，避免流食呛入气道而引发肺炎。

（2）对高颅压患者  给予降颅压治疗，常用20%甘露醇、甘果糖、糖皮质激素等。

（3）对头痛、恶心、呕吐者  可行止吐治疗。