硬膜外血肿_Ying Mo Wai Xue Zhong

一 概述

硬膜外血肿（epidural hematoma）占外伤性颅内血肿的20%～30%，以特急性或急性血肿多见。一般为单发，以外伤着力点处硬膜外血肿合并对冲部位的硬膜下血肿较多见。患者年龄以15～50岁的青壮年多见。亚急性或慢性硬膜外血肿的外伤多较轻，着力点的线性骨折导致局部小的渗血而逐渐形成血肿，也可因颅底骨折出现脑脊液漏或早期应用大剂量脱水剂而造成血肿逐渐增大。

出血部位以颞部（脑膜中动脉主干）、额顶部（脑膜中动脉前支）和颞顶部（脑膜中动脉后支）多见，上矢状窦出血者多在其一侧或两侧，横窦出血者多在枕部和/或后颅窝；血肿发生部位多在其着力点或邻近区域，发生率依次为颞顶、额顶、顶枕、中线矢状窦旁和颅后窝。

血肿成分与出血速度血肿成分与出血速度和血肿形成时间的长短有关。早期急性硬膜外血肿早期为粉红色血液混杂黑色血凝块，中后期为全部为固态的黑色血凝块，亚急性或慢性血肿的包膜可发生机化而形成肉芽组织，部分慢性硬膜下血肿可在包膜和血肿腔内出现钙化或骨化。

二 病因

暴力作用于头部引起颅骨骨折，导致脑膜动脉或静脉窦损伤出血，或由于板障血管出血的积聚，均可形成硬膜外血肿。出血来源以颞部骨折导致脑膜中动脉出血最多见。骨折线损伤上矢状窦时，可形成矢状窦旁血肿或横跨矢状窦的骑跨型血肿；枕部着力引起的线性骨折可产生跨横窦的骑跨型血肿；前额部骨折可损伤脑膜前动脉产生额部硬膜外血肿。

硬膜外血肿一般多位于着力点和邻近部位，表面有头皮挫伤或裂伤可循。幕上硬膜外血肿以颞部多见，额顶和额部次之，矢状窦旁少见，额极或枕极更少见。

三 血肿特点

1.脑膜中动、静脉

翼点骨折易损伤主干或分支，蝶骨嵴处骨折可损伤前支并形成颞部硬膜外血肿，前支较后支更易损伤且较快地形成颞部或颞顶部硬膜外血肿，损伤主干者常形成特急性硬膜外血肿，损伤与脑膜中动脉伴行的静脉多为亚急性或慢性型血肿。

2.静脉窦

常见损伤上矢状窦或横窦而形成窦旁血肿或骑跨性血肿。

3.板障静脉或导血管

形成的血肿相对缓慢。

4.脑膜前动脉和筛动脉

见于前额部着力的颅前窝骨折，常形成额极或额底的硬膜外血肿。

5.硬脑膜细小血管

血肿多位于外伤着力点处，形成较为缓慢且血肿体积较小。

6.来源不明

对于慢性硬膜外血肿的出血来源多用出血速度来解释，也有认为血肿部位是造成硬膜外血肿的主要原因（位于不常见的部位，该处硬膜与颅骨结合较为紧密，不易在短时间内形成血肿），还有认为血肿的部位、血肿量、颅腔容积的代偿作用、颅骨骨折以及个体差异性等是慢性硬膜外血肿的主要因素，外伤性假性动脉瘤破裂也是原因之一。

四 临床表现

临床特点  ①多为头部一侧着力致伤，常有额部软组织肿胀，绝大多数有局部颅骨骨折；②伤后原发性昏迷时间较短，中间清醒期较为明显；③脑膜中动脉主干或静脉窦损伤者出血迅猛，继发性昏迷较早；脑膜前、中静脉、板障静脉和颅骨导血管出血者中间清醒期较长，继发性昏迷出现时间较晚。

1.幕上急性血肿

常有剧烈头痛、恶心、呕吐、烦躁不安、血压升高、脉压增大、心率和呼吸缓慢等症状；血肿同侧瞳孔散大、对光反射消失，血肿对侧肢体偏瘫、肌张力增高、腱反射亢进、病理征阳性；或有双侧瞳孔散大、对光反射消失、病理性呼吸和去脑强直状态；少数可出现出血对侧瞳孔散大、同侧肢体瘫痪的“反体征”。

2.幕下血肿

常出现躯干性共济失调、眼球震颤、颈项强直等表现，严重者呼吸、心跳突然停止。

3.慢性硬膜外血肿

主要为头痛、呕吐、眼底视乳头水肿，但意识障碍、偏瘫和失语等症状常不明显或较轻微。

五 检查

1.颅骨X线平片

95%以上的硬膜外血肿伴有颅骨骨折，且绝大多数发生在着力部位；当骨折或骨折线通过脑膜中脉沟或静脉窦时多需考虑硬膜外血肿的可能。

2.头颅CT平扫+骨窗像

为首选检查方法，急性血肿为梭形或半月形高密度，CT值为40～100Hu，密度均匀，边界清楚；亚急性血肿为双凸镜以高密度为主的混杂密度；二者均有同侧侧脑室受压、中线结构向对侧移位；骨窗像可见骨折线。

3.头颅MRI（磁共振成像）

显示硬膜外血肿较CT优越，并能分辨低信号的硬脑膜，但在紧急情况下检查受限。

六 诊断

根据头部外伤史、着力部位和受伤性质、伤后临床表现，结合典型CT和/或MRI等影像学检查，常可做出明确的诊断。

七 鉴别诊断

鉴别诊断需考虑硬膜下血肿、脑内血肿、局限性脑水肿和弥漫性脑水肿等。

前两者暴力多较重，以顶枕和颞后部着力的对冲性脑损伤多见，伤后意识障碍进行性加重，中间清醒期不明确，CT和脑血管造影可明确诊断。

后两者也多见于暴力较重的对冲伤部位，伤后昏迷时间多较长，脑血管造影见血管拉直、中线移位，CT见脑组织低密度影和散在的点、片状高密度出血灶，脑室、脑池变小，一般对脱水和激素治疗有效。

八 治疗

1.治疗原则

除非血肿量小、患者症状不严重，否则一旦确诊应尽快施行手术治疗。

2.手术治疗方法

（1）颅锥钻孔、血肿穿刺抽吸术  适用于特急（或急性）型巨大液态血肿，或亚急性和慢性血肿；多依靠CT扫描定位和立体定向技术，以穿刺针穿刺血肿最厚处，部分病例可在抽出部分血液后注入尿激酶1～2次/日，以液化血凝块；如抽吸或初次液化后血肿量减少＜1/3，或临床症状无明显缓解，需及时改用骨瓣或骨窗开颅清除血肿。

（2）骨瓣或骨窗开颅术  适用于各型硬膜外血肿，已出现颅内压增高症状和体征或有早期颞叶钩回疝者应立即手术；术前脑疝者在血肿清除后可酌情同时行去骨瓣或颞肌下减压，留置颅内压监护并放置硬膜外置管引流24～48小时。

3.非手术治疗

对高龄、体质较差或患有多脏器严重疾病、临床情况不稳定、血肿量＜50ml的硬膜外血肿可考虑非手术治疗，予以利尿、脱水、激素、止血、活血化瘀和神经营养药物等治疗，并动态地进行CT追踪观察，如血肿量有增无减或患者症状有加重趋势，则应及时手术治疗。

九 预后

目前硬膜外血肿死亡率在5%以下，主要死亡原因为血肿巨大、诊断延迟、血肿清除不彻底或止血不完善、误诊或遗漏的多发性血肿、并发严重的脑损伤或其他合并伤、以及老年人或婴幼儿、并发其他疾病者。