肾小球肾炎_Shen Xiao Qiu Shen Yan

一 概述

肾小球肾炎又称肾炎综合征（简称肾炎），是常见的肾脏病，指由于各种不同原因，发生于双侧肾脏肾小球的，临床表现为一组症候群的疾病。肾小球肾炎共同的表现为（可不同时出现）：水肿、蛋白尿、血尿、高血压，尿量减少或无尿，肾功能正常或下降。

二 病因

肾小球肾炎实际上是一组疾病，病因各有不同，部分病因尚不清楚，一般来说可能和遗传、感染、免疫、代谢、肿瘤等因素等有关。

三 分类

1.病因分类

可分为继发性和原发性肾小球肾炎。继发性肾小球肾炎是由其他疾病（如糖尿病、高血压病、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、血管炎等）引起，是全身性疾病的肾脏受累及。原发性肾小球肾炎是在除外继发性肾小球肾炎后，考虑原发于肾脏的肾炎。

2.临床分类

可分为：急性、慢性和急进性肾炎综合征、隐匿性肾炎（无症状血尿和/或蛋白尿）。一般所称肾小球肾炎如不加说明常指原发性慢性肾炎。

（1）急性肾炎综合征  常表现为急性发作的血尿、蛋白尿、水肿和高血压，可伴有肾功能下降。可见于各种肾小球疾病：常见如急性感染后肾炎，典型的急性肾炎为急性链球菌感染后肾炎，此外其他细菌和病原微生物菌如病毒、支原体、衣原体、真菌、寄生虫等都可导致；原发性肾小球肾炎发病时或病程中的某个阶段；继发于全身系统性疾病如系统性红斑狼疮和过敏性紫癜、血管炎等。

（2）慢性肾炎综合征  可见于任何年龄，尤以青壮年男性青年发病率高。是以蛋白尿、血尿、水肿、高血压为临床表现的疾病。此病常见，但是症状和肾病进展存在个体差异性，表现多样化。总的来说，病情迁延，病变缓慢进展，后期可发展为肾功能不全，患者可出现贫血，血压升高等，肾功能进一步恶化出现慢性肾衰竭。肾穿刺活检肾脏病理类型是决定肾功能进展快慢的重要因素。

（3）急进性肾炎综合征  在血尿、蛋白尿、水肿和高血压基础上短期内出现了尿量减少或者无尿，肾功能急剧下降。病情危重，且预后差，一般要求及时肾活检尽早诊治。

（4）隐匿性肾炎  缺乏泌尿系统局部症状，也无全身症状，一般在常规体检或因其他疾病筛查时发现血尿（和/或蛋白尿），不合并水肿、高血压等。

3.病理分类

依据肾穿刺活检，慢性肾炎病理可以分为①系膜增生性肾小球肾炎；②局灶节段性肾小球硬化；③膜性肾病；④系膜毛细血管肾小球肾炎；⑤硬化性肾炎。急进性肾炎病理改变特征为肾小球内新月体形成，又称为新月体性肾炎。除大多数急性链球菌感染后肾炎经治疗可恢复和缓解，其他以急性肾炎综合征为表现的肾小球肾炎在治疗方案上可能存在较大差异，因此对于不符合典型急性肾炎的肾小球肾炎应及时进行肾活检明确诊断。

四 临床表现

1.水肿　

可出现眼睑、颜面、下肢、会阴部和生殖器水肿。轻者仅有体重增加（隐性水肿），重者可全身肿胀，甚至出现胸腔和腹腔积液。

2.蛋白尿　

肾小球肾炎时血液内不能够从肾脏滤出的某些蛋白滤过至尿液内，出现蛋白尿。主要表现为尿中泡沫增多，且长久不消失。

3.管型尿　

尿中既有蛋白质又有管型时，提示肾小球的病变。

4.高血压　

肾脏通过排出水和钠盐，影响血管内循环血容量；同时产生肾素，产生缩血管作用，参与调节血压。肾小球肾炎时肾脏排水和钠盐能力下降，肾素产生增多，出现高血压。

5.贫血　

肾脏可产生促红细胞生成素，肾病进展，肾功能受损害后，此种激素产生减少，出现贫血。

6.肾功能不全和尿毒症　

是肾小球病变逐渐进展，并发展到终末期的渐进性过程，但并不是所有肾小球肾炎患者都有的表现。

五 检查

1.尿液

通过尿常规可用于初步观察尿蛋白、潜血、白细胞、管型、细菌、酸碱度和比重等。尿相差显微镜观察红细胞的形态，用于观察血尿是否来源于肾脏。24小时尿蛋白定量有助于判断蛋白尿的多少。

2.血液

一般包括血常规，血生化，肌酐清除率；其他包括感染、肿瘤和免疫方面有助于辅助诊断的各项检验。

3.影像学

泌尿系B超观察肾脏大小有助于判断肾病的进程；胸片和超声学方面检查有助于发现胸水和腹水等。

4.肾穿刺活检

为有创伤的检查，但是对于肾小球肾炎的诊治和预后判断均十分重要。

六 诊断

1.急性间质性肾炎

（１）有致急性间质性肾炎的原发病或诱因，如致病微生物感染、服用药物及接触毒物史等。

（２）起病急，突然出现血尿、白细胞尿、蛋白尿及肾功能降低，高血压不显著。

（３）部分伴发热、皮疹、关节痛及周围血嗜酸性粒细胞增高，尤以药物所致者显著。

（４）肾小管损害为主，尿蛋白定量＜2.0g／24h，为小分子蛋白质，晨尿渗透压＜667mOsm／L尿β２－微球蛋白、视黄醇结合蛋白、溶菌酶升高，尿钠排泄分数＞2，并可出现糖尿，氨基酸尿及高氯性代谢性酸中毒。

（５）肾组织活检显示肾小管－间质以充血、水肿、白细胞浸润及肾小管坏死、再生为主，肾小球病变轻微。

2.慢性间质性肾炎

（１）有致慢性间质性肾炎的原发病及诱因，如长期服用止痛剂、非类固醇抗炎药史，有长期接触重金属及毒物史，有伴尿路梗阻的慢性肾盂肾炎及高尿酸血症、低钾、高钙血症史等。

（２）除原发病表现外，贫血、夜尿及多尿常见，止痛剂引起者还有肉眼血尿及肾绞痛史，晚期可出现大量蛋白尿、水肿及高血压。

（３）早期肾小管功能受损为主(见急性间质性肾炎)，晚期内生肌酐清除率下降，血中尿素氮及肌酐升高。如系止痛药性肾病，逆行造影可见肾乳头坏死特征；如系慢性肾盂肾炎，肾CT或B超检查可见双肾外形不规则、肾盂、肾盏变形。

（４）肾组织活检显示肾小管弥漫性萎缩，间质中淋巴细胞、单核细胞浸润及多灶或弥漫性纤维化，晚期肾小球常被纤维组织包绕、纤维化。

七 治疗

1.基本原则

针对病理类型和病因治疗，防止和延缓肾脏病进展，改善临床症状，防治并发症。

2.治疗方案

（1）非药物治疗  在医生指导下，适当休息运动，调整饮食蛋白质、钠盐和钾盐等摄入量，注意监测血压、体重和尿量等。

（2）药物治疗  常用如激素和免疫抑制剂（如环磷酰胺、霉酚酸酯、他克莫司、环孢素A、中药雷公藤多甙），其他包括控制血压药物、利尿剂及抗血小板聚集药、抗凝药、降脂药、虫草制剂等保肾排毒药。上述药物宜在医生指导下使用，并根据化验指标变化动态调整尽量避免或减少可能出现的药物副作用。

（3）避免加重肾损害的因素  感染、低血容量（休克）、脱水（呕吐或腹泻、高热）、劳累、水电解质和酸碱平衡失调、妊娠及用可能导致肾损害药物（如解热镇痛药、造影剂、含马兜铃酸中药、某些抗生素等），均可能加重肾脏病变，应尽量避免或在医生指导下使用。

（4）透析治疗  必要时由医生根据病情判断进行治疗。