输尿管扩张_Shu Niao Guan Kuo Zhang

一 概述

输尿管扩张（dilated ureter）是由于尿路梗阻引起的上段或全程输尿管膨大扩张的症状。有许多术语用来描述输尿管内径异常增加，包括巨输尿管、巨输尿管症及输尿管扩张等。可分为先天性和后天性，先天性如巨输尿管等，后天性扩张往往有导致输尿管梗阻的因素，如输尿管结石、输尿管息肉、输尿管恶性肿瘤及创伤等。按病因学可分类为梗阻性、反流性及非梗阻非反流性。一般无特异性的临床表现，大多以腰酸、胀痛为主诉就诊，偶有因腰腹部包块、血尿、顽固性尿路感染、肾功能不全就诊。输尿管扩张较轻患者多无症状，在体检或因其他疾病检查过程中发现。治疗宜查找引起输尿管扩张的原发疾病，针对病因治疗，对症治疗及手术治疗。

二 病因及常见疾病

1.先天性

如巨输尿管、胎儿乙醇综合征、先天性腹壁肌肉发育不良、小儿先天性肾盂输尿管连接部梗阻、小儿巨大膀胱-巨大输尿管综合征、后尿道瓣膜、输尿管瓣膜及神经源性膀胱等。巨输尿管约2/3为单侧，其中多达40%患者同时有其他畸形，如对侧肾盂输尿管连接部梗阻、肾缺如、异位肾及重复输尿管等。

2.后天性

往往有导致输尿管梗阻的因素，如输尿管结石、输尿管息肉、输尿管恶性肿瘤、腹膜后纤维化、盆腔脂肪增多症及创伤等。

三 诊断及鉴别诊断

由美国胎儿泌尿外科学会（SFU）制定的新生儿输尿管扩张分级标准同样适用于成人。将输尿管扩张按上尿路扩张程度分为0～4级。0级：肾脏中央集合系统无分离；1级：肾脏集合系统轻度分离；2级：肾盂扩张但肾盏无扩张；3级； 肾盂显著分离且肾盏扩张程度一致，但肾实质厚度正常；4级；在3级基础上，出现肾实质厚度变薄。输尿管扩张的鉴别诊断过程即诊断过程。

1.输尿管肿瘤

输尿管肿瘤中常见良性病变为输尿管息肉，恶性病变为输尿管癌。与输尿管结核引起病变以上输尿管扩张、肾积水和肾功能减退不同，输尿管肿瘤的特点是患者多以无痛性血尿就诊。排泄性及逆行性尿路造影显示，输尿管病变处有充盈缺损，病变以上输尿管扩张，其黏膜光滑，不像输尿管结核那样病变范围广泛，呈虫蚀状、串珠状改变。输尿管可因积水而呈S形改变，但无僵直的表现。尿液中脱落细胞检查可呈阳性。多可经输尿管镜检查取活组织得到病理学诊断。

2.输尿管炎性狭窄

由非特异性感染引起，多继发于肾盂肾炎、膀胱炎排泄性和逆行性尿路造影显示输尿管炎症部位局限性狭窄，狭窄部位以上输尿管扩张、肾积水，应加以鉴别。但肾盂、肾盏无破坏性改变。尿液细菌培养阳性而结核分枝杆菌培养呈阴性。膀胱镜检查膀胱黏膜有水肿、充血，但无结核结节、肉芽创面和溃疡。其临床表现为输尿管炎特点，由于输尿管蠕动而发生阵发性绞痛。而输尿管结核以尿频、尿急、尿痛为主要临床表现，两者有区别。

3.输尿管周围炎

输尿管周围炎病因不明。其病变发生为腹膜后纤维组织增生，增生的组织包绕一侧或双侧输尿管。常见于输尿管肾盂交界处和髂血管分叉处。但也可以累及盆腔以上输尿管，甚至肾脏。由于纤维组织包绕输尿管，导致输尿管狭窄、输尿管僵直、肾积水，两者需加以鉴别。输尿管周围炎少见，较少有尿频、尿急、尿痛，排泄性及逆行性尿路造影显示，输尿管向中线移位，管腔变细，但输尿管管腔光滑，无虫蚀状及串珠状改变，肾内无破坏病灶。膀胱镜检查膀胱黏膜无结核结节肉芽创面和溃疡。尿液检查脓细胞少见，无米汤样脓尿。

四 检查

妊娠18周时，肾盂输尿管连接部和膀胱输尿管连接部的生理性狭窄即可通过超声检查明确。同时输尿管扩张也在18周后可以得到诊断。

1.超声检查：超声对输尿管扩张的诊断具有很高的敏感性，但是对病因诊断缺乏特异性。

2.排尿期膀胱尿道造影（VCUG）：可以观察有无膀胱输尿管反流。

3.DTPA 利尿肾图：可以很好地评估肾功能及输尿管梗阻程度。

4.静脉尿路造影（IVU）：可以粗略了解肾功能及梗阻情况。

5.CT尿路呈像（CTU）及磁共振尿路呈像（MRU）：两者均可很好地显示梗阻部位以上输尿管及肾盂扩张程度。

6.逆行肾盂造影检查：内镜下逆行置入输尿管导管后注入造影剂，可以了解整个上尿路梗阻情况。 

五 治疗原则

查找引起输尿管扩张的原发疾病，针对病因治疗。不管是成人还是儿童，输尿管扩张处置最重要的是识别哪些患者会需要且通过手术治疗而获益。出生前诊断原发性梗阻性巨输尿管患者大多数可以在超声监测下保守治疗，72%可以自行缓解，19%需要手术治疗，9%会持续扩张，但无症状且肾功能无损害。如果超声监测输尿管内径增加则需要行DTPA 利尿肾图检查。对成人原发性梗阻性巨输尿管推荐手术治疗。对于儿童患者来说，可告知父母有可能自行缓解，如果需要手术治疗，通常可以解除梗阻。

1.对症治疗

解痉、止痛、补液、抗炎、中药治疗。

2.排石治疗

结石直径<1.0厘米，肾功能好，无合并感染，病程短，能活动的患者选用。溶石治疗：服用药物，大量饮水，调节尿液pH值，控制饮食种类等方法。适合于尿酸盐及胱氨酸结石。　

3.输尿管扩张治疗

患者在输尿管镜直视下，用泥鳅导丝引导通过狭窄环进入膀胱，留置导丝退出输尿管镜，再用F8-18号肾筋膜扩张器逐级扩张，然后应用普通金属尿道扩张器将尿道扩张至可通过F24-26号探子。这样在直视下置入导丝，减少假道形成、黏膜损伤等并发症的发生。将狭窄扩张后，还可以在输尿管镜直视下观察，确定狭窄的具体部位、长度，了解尿道黏膜有无损伤，以便进一步治疗。

4. 经皮肾造瘘术

超声引导下经皮肾造瘘术操作简单，安全性高，可以保护肾功能。直接观察患侧肾脏尿量，为手术治疗提供机会，且可判断术后患肾功能恢复情况。

5.输尿管膀胱再植术

可以采用开放性方式、腹腔镜方式及机器人辅助腹腔镜方式等方法进行，通常需要留置输尿管内D-J管，术后一个月拔除。