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胆石性肠梗阻_Dan Shi Xing Chang Geng Zu

概述

胆石性肠梗阻是由胆结石进入肠道后引起肠道堵塞所致的肠梗阻,起病隐匿,病程初期常呈间歇性发作,且X线检查并非每个病人都有典型表现,只有10%~75%的病人在术前获得诊断。本病在1654年由Bartholin首先报道。临床罕见,女性多见,男女之比为1∶3~1∶16。


病因

导致胆石性肠梗阻的原因是巨大的胆石进入肠道,能引起肠腔堵塞梗阻的结石直径一般在2.5cm以上,Turner报道1例胆石直径达17.7cm。

1.胆道与胃肠道之间存在异常通道

此为胆石性肠梗阻的病理基础,常见的胆道-胃肠道的异常通道有:胆总管-十二指肠内瘘、胆囊-十二指肠内瘘、胆囊-结肠瘘、胆囊-胃瘘、胆总管-十二指肠瘘等,其中胆囊-十二指肠瘘约占3/4。胡国斌等人曾收治1例肝胆管结石病人,发现其左肝管与胃之间存在一个巨大内瘘口,结石可以通过瘘口进入肠道。

2.医源性因素

内引流的目的是重建通畅的胆汁引流,其实质则相当于人工形成的胆肠内瘘,以利于结石通过。如肝胆管结石行胆肠内引流术后。湖南省人民医院曾报道1例接受肝胆管盆式内引流术后并发胆石性肠梗阻。

引起梗阻的胆石大多数为1枚至多枚。胆石性梗阻可发生于肠道的任何部位,但最易发生回肠末端。巨大胆石进入肠腔的近端,随结石不断下降,梗阻平面逐渐下降。结石可压迫肠壁,使其缺血、渗出增加,近端扩张的肠袢内可积聚过多液体。肠壁坏死、穿孔,肠内物漏出肠腔进入腹腔,形成弥漫性腹膜炎。


临床表现

临床表现分为急性或慢性、高位或低位、部分性或完全性肠梗阻。病程初期为部分性梗阻,症状较轻,表现为阵发性腹部绞痛,伴有恶心、呕吐,这是胆石堵塞内腔较大的近端肠管,刺激肠道产生强烈的肠蠕动所致,随结石下降,梗阻平面降低,症状亦随病程进展而有所变化,如肛门停止排气、排便,腹胀进行性加重,腹部压痛、板状腹,少数病人出现黄疸和消化道出血等。病程后期少数病人可出现肠扭转、肠绞窄、肠穿孔等并发症。


检查

腹部X线检查可有4个特征:

1.肠梗阻由于结石大部分不大且圆滑,在肠道可逐渐下移故梗阻多为不完全性,并梗阻点多改变,但小肠低位,回盲瓣口常为梗阻点,梗阻多在小肠,结肠也可发生梗阻。

2.胆囊、胆管内积气,以胆管积气较多,可为一粗管状,也可有小分支,由于梗阻前多有胆管梗阻,故胆管较正常粗大,通常较Oddi括约肌松弛、胆道蛔虫带入的气体或其他原因,与肠道瘘管、胆系-胃肠吻合等引起的胆管积气,显得更粗大,以资鉴别。

3.肠内胆石,约50%的胆石可在X线下显影,有的显影较淡,所以,胆石性肠梗阻约半数只有肠梗阻和胆系积气表现,而未见胆石。

4.钡餐或钡灌肠检查,见钡剂进入胆道或直接衬托出胆道的结石影。


诊断与鉴别诊断

1.病史

既往有胆石症病史的老年、肥胖女性。

2.临床表现

分急性或慢性,高位或低位,部分性或完全性肠梗阻的症状和体征。本病的特征性表现为:病程初期症状较轻,随结石不断下移,梗阻平面逐渐下降,症状和体征亦随病程的进展而变化。

3.辅助检查

X线检查有4种征象:①部分性或完全性肠梗阻的表现;②胆道积气;③异位的即在胆系外的区域有胆石影;④钡餐或钡灌肠检查,见钡剂进入胆道或直接衬托出胆道的结石影。

出现并发症时,本病易与肠套叠、消化道溃疡穿孔等相混淆,应注意鉴别。


治疗

一旦确诊,为解除梗阻,应尽早手术。手术方式有下列几种:

1.将梗阻的结石挤入结肠;

2.肠管切开取石;

3.在肠管切开取石的同时,行胆囊切除及内瘘修补。术中应详细探查整个胃肠道。