流行性斑疹伤寒_Liu Xing Xing Ban Zhen Shang Han

一 概述

流行性斑疹伤寒又称虱传斑疹伤寒或“典型斑疹伤寒”，患流行性斑疹伤寒后数月至数年，可能出现复发，称为复发型斑疹伤寒，又称Brill-Zinsser病。是普氏立克次体通过体虱传播的急性传染病。其临床特点为持续高热、头痛、瘀点样皮疹（或斑丘疹）和中枢神经系统症状，自然病程为2～3周。

二 病因

本病的病原体为普氏立克次体，寄生于人和动物的血管内皮细胞胞质内及人虱肠壁上皮细胞内，在立克次体血症时也附着于红细胞和血小板上，其基本形态为微小球杆状，沿长轴排列成链状。但在虱肠中发育阶段呈多形态，可呈球状，短杆状，杆状或长线状。0.3～1μm×0.3～0.4μm，革兰染色阴性。病原体的化学组成及代谢产物有蛋白质、糖、脂肪、磷脂、DNA、RNA、多种酶类、维生素及内毒素样物质。其胞壁的脂多糖层有内毒素样作用。普氏立克次体对热、紫外线、一般化学消毒剂均很敏感，56℃环境下30分钟即可灭活，对低温和干燥耐受力较强，在干虱粪中可存活数月。

三 临床表现

一般可分为典型和轻型两种，另有复发型斑疹伤寒。

1.典型症状

潜伏期5～21天，平均为10～12天。少数患者有2～3日的前驱症状，如疲乏、头痛、头晕、畏寒、低热等。大多起病急骤，伴寒战、剧烈持久头痛、周身肌肉疼痛、眼结膜及脸部充血等。

（1）发热  体温于第2～4天即达高峰（39～40℃以上），第1周呈稽留型，第2周起有弛张趋势。热程通常为14～18日，体温于2～4天内迅速退至正常。近年来报告的病例中，其热型多为弛张或不规则，可能与抗生素的应用有关。

（2）皮疹  为重要体征，见于80%以上的病例，于病程第4～6天出现，初见于胸、背、腋窝、上臂两侧等处，一天内迅速发展至全身。面部通常无疹，下肢皮疹也较少。疹呈圆形或卵圆形，直径约2～4mm，初为鲜红色斑丘疹，按之退色，继转为暗红色或瘀点样。皮疹于5～7天消退，瘀点样疹可持续1～2周，遗有棕黄色斑或有脱屑。

（3）神经系统症状  明显且很早出现，表现为惊恐、兴奋、剧烈头痛，发病时可伴神志迟钝、谵妄，偶有脑膜刺激征、肌肉和舌震颤、昏迷、大小便失禁、吞咽困难、听力减退等。

（4）心血管系统症状  心率增速与体温升高一般成正比，有中毒性心肌炎时可出现奔马律、心律失常等。休克或低血压乃失水、微循环障碍、心血管及肾上腺功能减退等的综合后果。

（5）其他症状  尚有咳嗽、胸痛、呼吸急促、恶心、呕吐、纳减、便秘、腹胀等，偶有黄疸、发绀、肾功能减退。脾轻度肿大，部分病例有肝肿大。

2.轻型

轻型病例较多见，可能与人群免疫水平有关，其特点为：

（1）热程较短（8～9日）、热度较低（39℃左右）；

（2）毒血症状较轻，但仍有明显周身疼痛；

（3）皮疹呈充血性斑丘疹，见于胸、腹部，无疹者也占一定比例；

（4）神经系症状轻，持续时间短，主要表现为头痛、兴奋等；

（5）肝脾肿大不多见。

3.复发型斑疹伤寒

也称Brill-Zinsser病，国外多见于东欧及东欧人移居美国者，国内很少有本病报道。主要临床表现可归纳为：

（1）呈轻型经过，毒血症症状及中枢神经系症状较轻；

（2）呈弛张热，热程7～11日；

（3）无皮疹，或仅有稀少斑丘疹；

（4）散发，无季节性，大年龄组发病率明显较高。

四 检查

1.血尿常规

白细胞计数多在正常范围内。血小板数一般下降，嗜酸性粒细胞显著减少或消失。蛋白尿常见，偶有红、白细胞及管型。

2.血清免疫学试验

宜取双份或三份血清标本（初入院、病程第2周和恢复期），效价有4倍以上增长者具诊断价值。常用者有外斐试验、补体结合试验、立克次体凝集试验、间接血凝试验等。外斐试验虽特异性较差，但由于抗原易于获得和保存，故仍广泛应用；其原理为某些立克次体与变形杆菌OX19、OXK或OX2的抗原部分相同，故患者血清对有关变形杆菌株可产生凝集反应。流行性斑疹伤寒患者血清对OX19株的凝集效价一般超过1：320，但常在第2周末或恢复期始达有意义的水平或高峰；继而效价迅速下降，于3～6月内转为阴性。

3.病原体分离

不适用于一般实验室。立克次体血症通常出现于病后1周内，宜在抗菌药物应用前采血接种于豚鼠腹腔或鸡胚卵黄囊中；或采集患者身上体虱在实验室内饲养观察，待虱发病死亡后，作涂片染色检查立克次体。豚鼠对普氏立克次体敏感，可用发病早期的患者血液3～5ml注入雄性豚鼠腹腔内，经7～10天后动物出现发热反应，取鞘膜和腹膜作刮片检查，或取脑、肾上腺、脾等组织作涂片，染色后镜检，可找到位于胞质内的大量立克次体。豚鼠阴囊反应呈阴性，或仅有轻度发红而无明显肿胀，可供与地方性斑疹伤寒鉴别时的参考。

4.分子生物学检查

用DNA探针或PCR方法检测普氏立克次体特异性DNA，具快速、特异、敏感等优点。

5.其他

有脑膜刺激征者，应作脑脊液检查，外观大多澄清，白细胞及蛋白稍增多，糖蛋白一般正常。心电图可示心肌损害，如低电压、T波及S-T段改变等，少数患者可有肝、肾功能的改变。

五 诊断

1.流行病学资料

当地流行情况，好发季节，疫区旅居史与带虱者接触史以及被虱叮咬的可能性等，对诊断有重要参考价值。

2.临床表现

发热及热程特点、发疹日期、皮疹特征以及明显的中枢神经系统症状等有助诊断。

3.实验室检查

血象特点，外斐反应阳性，尤其是恢复期血清效价较早期有4倍以上增长有诊断价值，但不能分型。有条件可作普氏立克次体凝集反应，补体结合试验以及免疫荧光间接染色法检测特异性抗体进行型别的鉴定。动物接种得阳性结果尤有诊断意义。

六 治疗

1.一般治疗

患者入院后先更衣、灭虱、卧床休息。保持口腔和皮肤清洁。危重患者要勤翻身防止并发症。供给富有营养易消化的饮食，补充大量的维生素B、C及足够的水分和电解质。

2.病原治疗

氯霉素、四环素族药物对本病皆有特效。一般于用药后十余小时症状开始减轻，2～3天内完全退热。氯霉素分3～4次口服，退热后用量酌减，继续服3天，或延长至5～7天，以防近期内复发。多西环素顿服，必要时2～4天再服1剂。临床实践中氯霉素疗效虽好，因其副作用突出，已不作首选。而多西环素则应用较多，治疗简单，副作用少，效果满意。近来有用红霉素、氟喹酮类药物（如诺氟沙星、依诺沙星、环丙沙星）及米诺环素等治病本病也取得较好的效果。

3.对症治疗

高热以物理降温为主，必要时可给小剂量解热镇痛药。毒血症症状严重者可给予肾上腺皮质激素，有低血容量倾向或休克时按感染性休克处理。对有心功不全者要注意减轻心脏负荷，可用强心药如毛花苷C或毒毛花苷K等。头痛可给止痛药。对有精神症状者可给予地塞米松等治疗。