输尿管狭窄_Shu Niao Guan Xia Zhai

一 概述

输尿管狭窄（stricture of ureter）指因各种原因导致输尿管管腔部分或全段较正常狭小，管腔的连续性虽然没有中断，但已引起不同程度的上尿路梗阻和肾积水。真正的输尿管狭窄是明确地持续存在且输尿管腔内病理性狭窄的病变，其部位固定且永不会变化，可以通过输尿管内插管行输尿管肾盂造影而证实。其临床表现为患侧腰痛、腰胀，并发感染时有畏寒、发热或脓尿，双侧狭窄可出现尿毒症表现。治疗目的是恢复输尿管腔连续性及其功能，解除梗阻，根除感染，挽救和保护肾功能。当绞痛发作时，首先应该使症状缓解，而后再选择治疗方案。

二 病因

除先天原因外，炎症、损伤和手术瘢痕是主要原因。

三 临床表现

1.患侧腰痛，有时可触及积水的肾脏。

2.并发感染时有畏寒、发热或脓尿。

3.双侧输尿管狭窄可出现肾功能不全,甚至尿毒症表现。

四 检查

1.B超检查

可见狭窄段以上输尿管扩张，肾积水。了解肾皮质厚度。

2.同位素肾图

可见梗阻型肾图，了解分肾功能。

3.静脉肾盂造影（IVP）

显示肾积水程度，狭窄的部位。如果患侧上尿路不能显影，需要结合其他手段进一步检查。

4.输尿管逆行插管造影

如果输尿管导管能通过狭窄段，可确诊输尿管狭窄水平及狭窄段长度。如果输尿管导管不能通过狭窄段，则可以结合其他检查手段判断狭窄段水平及可能长度。

5. CT尿路成像（CTU）及核磁尿路成像（MRU）

在不使用造影剂的情况下，两者均可很好地显示梗阻部位以上输尿管及肾盂扩张程度。

五 诊断

1.泌尿系、腹腔、盆腔手术史，提示该病可能。

2.腰痛，上腹部囊性包块。

3.B超可发现不同程度的肾积水，排泄性尿路造影和逆行肾盂造影，可以帮助确诊。

六 鉴别诊断

应与输尿管的其他疾病相鉴别：

1.肿瘤性输尿管狭窄

输尿管肿瘤按肿瘤性质可分为良性和恶性。良性输尿管肿瘤如息肉，恶性肿瘤如移行细胞癌、移行细胞合并鳞状上皮癌、黏液癌等。

输尿管肿瘤临床较为少见。发病年龄为20～90岁，男性比女性为多，约4:1。原发性输尿管肿瘤起源于输尿管本身，以恶性肿瘤居多，其中大多数(90%)为移行细胞癌。

2.输尿管梗阻

肾盂输尿管连接部梗阻是引起肾积水的一种常见的尿路梗阻性疾病。由于肾盂输尿管连接部的梗阻妨碍了肾盂尿顺利排入输尿管，使肾盂排空发生障碍而导致肾脏的集合系统扩张。肾盂平滑肌逐渐增生，加强蠕动以排出尿液，当不断增加的蠕动力量无法克服梗阻时，就会导致肾实质萎缩和肾功能受损。

3.输尿管囊肿

输尿管囊肿导致输尿管末端的囊性扩张。胚胎发育期输尿管与尿生殖窦之间的隔膜未吸收消退，形成输尿管口不同程度的狭窄，也可是输尿管末端纤维结构薄弱或壁间段的行径过长、过弯等因素引起，经尿流冲击后形成囊性扩张突入膀胱。早期病例，临床可无症状，常在诊断重肾畸形时始被发现。症状主要是尿路梗阻，引起反复尿路感染。由于囊肿开口细小，输尿管口持久的梗阻可导致输尿管和肾积水、肾功能丧失、囊肿堵塞膀胱颈发生排尿困难或尿流中断，以及复发性尿路感染。有时女孩囊肿可经膀胱颈和尿道脱出于尿道口外，可自行复位。但也可发生嵌顿而成紫色肿物。

4.放射性输尿管炎

放射性输尿管炎的病理改变包括：黏膜下层炎细胞浸润、黏膜下层纤维化、溃疡形成及上皮细胞非典型增生等。放射治疗的近远期均可引起放射性输尿管炎，可引起输尿管腔狭窄及上尿路扩张积水。

七 治疗

治疗目的是恢复输尿管腔连续性及其功能，解除梗阻，根除感染，挽救和保护肾功能。当绞痛发作时，首先应该使症状缓解，而后再选择治疗方案。

1.肾盂输尿管连接部狭窄

可行经皮肾穿刺行狭窄部冷刀切开，球囊扩张放内支架，也可行开放性/腹腔镜下/机器人辅助腹腔镜下肾盂成型手术。

2.输尿管狭窄段短

可用输尿管镜直视下将输尿管扩张导管插过狭窄部扩张输尿管，留置D-J管。

3.输尿管下段狭窄

腔内扩张失败可切除狭窄行膀胱再植、腰大肌悬吊膀胱输尿管再植术或膀胱壁瓣输尿管成型术。

4.输尿管上中段狭窄

腔内扩张失败，可切除狭窄端端吻合，狭窄段长切除后可行肠道代输尿管术。

输尿管手术成型或吻合后均应放置8F D-J管，保留4～6周。