乙状结肠代膀胱术_Yi Zhuang Jie Chang Dai Bang Guang Shu
一 概述
尿路改道是膀胱全切术后面临的重要问题,尿路改道的方式将决定病人的生活质量和对肾脏的损害与否。回肠膀胱术明显改善了肾损害,但是,由于病人必须长期使用尿袋,使生活质量下降并带来一定的经济负担。近20年来,Kock和Skinner等开创了可控回肠膀胱术的新时期,提高了生活质量,但是,病员仍有腹壁造口。有作者将Kock的回肠袋改良后直接与尿道吻合,使之成为经尿道外括约肌控制排尿的回肠代膀胱术,尽管仍在探索阶段,尚有不少问题有待观察和解决。如病人肠系膜较短,难以完成回肠或回结肠贮尿囊与尿道之吻合,且乙状结肠较长者可选择此术式。
二 麻醉方式及术前准备
1.麻醉方式
全麻或硬脊膜外腔阻滞麻醉。
2.术前准备
基本与回肠膀胱术相同。要特别注意纠正贫血,控制尿道感染,改善全身状况及肾功能,作充分的肠道准备。
三 适应证
1.膀胱肿瘤需行膀胱全切者,下列情况可选择肠代膀胱手术:①膀胱多发肿瘤;②膀胱肿瘤复发;③肿瘤病理级别高(Ⅲ级或Ⅱ~Ⅲ级);④肿瘤浸润深度不超过浅肌层且无盆腔淋巴结转移,术后无需盆腔放疗者。
2.间质性膀胱炎、结核性膀胱炎、腺性膀胱炎、放射性膀胱炎所致膀胱容量过小,无尿道狭窄,尿道外括约肌功能良好,无明显肾、输尿管积水和肾功受损者。
四 禁忌证
1.浸润型膀胱肿瘤,浸润深度超过深肌层或盆腔有淋巴结转移,术后需盆腔放疗者。
2.女性膀胱癌患者行根治性膀胱全切术后。
3.后尿道肿瘤。
4.不可修复的尿道狭窄。
5.肾输尿管明显积水,肾功受损者。
6.肠系膜过短,贮尿囊难与尿道吻合者。
五 手术步骤
1.切口:下腹部正中切口。
2.按常规切除膀胱,距前列腺尖约0.5cm切开前列腺包膜,楔形切除前列腺。
3.保留系膜,截取乙状结肠,乙状结肠两断端行端端吻合,恢复肠道连续性。
4.游离段乙状结肠对系膜缘劈开,连续全层内翻缝合成肠盘。
5.双侧输尿管顺肠蠕动方向黏膜下潜行约3cm后输尿管断端剪开少许,翻转成乳头状与肠黏膜切缘缝合。
6.连续垂直褥式缝合,将乙状结肠肠盘缝合成乙状结肠贮尿囊,中间浆肌层可加强缝合数针。
7.将输尿管支架导管经尿道拉出体外,并经尿道插入18F气囊尿管至乙状结肠贮尿囊。
六 术后并发症
肠梗阻、漏尿、夜间遗尿、肾积水。
七 注意事项
1.用广谱抗生素防治感染并加用甲硝唑类药物3~5天。
2.注意保持贮尿囊引流尿管之通畅,从第3天开始每日可用抗生素溶液冲洗。
3.于手术后8~10天拔除一侧输尿管支架引流管。如腰部无胀感,贮尿囊引流尿量增加,无体温升高等则1~2天后拔除另一侧输尿管引流导管。如无异常,1~2天后拔除腹腔引流管。