外伤后脑膨出_Wai Shang Hou Nao Peng Chu

一 概述

外伤后脑膨出是指开放性颅脑损伤特别是穿透性火器伤之后，由于头皮、颅骨及硬脑膜均已开放，甚至伴有头皮、颅骨及硬脑膜的缺损，如果伤后早期曾有颅内出血、脑水肿、脑肿胀而引起的颅内压增高，则很容易造成脑组织从颅骨缺损处向外膨出犹如蕈状，故又有“脑蕈”之称。

二 病因

开放性颅脑损伤后，颅内出血、脑水肿、脑肿胀而引起的颅内压增高是引起外伤后脑膨出的主要原因。

三 临床表现

早期脑膨出时间较短，局部外观有两种表现：创面湿润者，可见血性脑脊液或血浆样渗出，有搏动，表面少许分泌物，没有明显脓液，呈粉红色，无坏死组织；创面干燥者，表面薄层表皮样化，但在脑膨出基部与头皮相接处常有少量分泌物。晚期脑膨出则感染严重，表面组织缺血、坏死、呈灰白色，有较多的脓性分泌物，基部与头皮相邻处常有积脓。由于嵌顿粘连无搏动可见。感染严重者，除有颅内高压症状外，同时还可伴有畏寒、发热及相应的局灶性神经废损体征。

1.良性脑膨出

伤后1周内的早期脑膨出，无明显感染，经过适当的抗菌治疗和降低颅压处理后，脑膨出部分常能缓解，自行退回颅腔，因此，又称为良性脑膨出。

2.恶性脑膨出

伤后1周以上发生的脑膨出，由于早期清创不彻底或就医过晚，颅内存有大量糜烂的挫碎组织、血凝块、骨片及异物等易感染的物质，膨出的脑组织一旦发生感染，则颅内也常继发感染，如化脓性脑膜脑炎、脑脓肿、硬脑膜外、硬脑膜下积脓，甚至发生脑室炎或血栓性静脉窦炎。膨出的脑组织发生嵌顿、坏死、感染，继而又造成颅内相连的脑组织瘀血、水肿、坏死，则颅内压进一步增高，脑膨出更加严重，如果没有及时有效处理，将危及患者的生命，这种膨出称恶性脑膨出。

四 检查

头颅平片检查、CT检查、MRI检查、血常规、尿常规、脑脊液（CSF）常规等实验室检查。

五 诊断

根据病因，临床表现和相关检查即可诊断。

六 并发症

伤后1周以上发生的脑膨出，由于早期清创不彻底或因就医过晚，颅内存有大量糜烂的挫碎组织，血凝块，骨片及异物等易感染的物质，膨出的脑组织一旦发生感染，则颅内也常继发感染，如化脓性脑膜脑炎，脑脓肿，硬脑膜外、硬脑膜下积脓，甚至发生脑室炎或血栓性静脉窦炎。恶性脑膨出，如果没有及时有效的处理，将危及患者的生命。

七 治疗

1.对早期感染较轻、颅内无继发病变者，首先清洁消毒周围头皮，再以生理盐水、双氧水及抗菌素溶液清洗脑膨出的创面，然后用无菌油纱布覆盖保护，并根据感染的情况，定时更换敷料。同时全身给予大剂量抗菌药物、适当脱水，必要时应行腰穿引流脑脊液，使脑膨出得以回复。对表面干燥已有表皮样化的脑膨出，如果头皮与脑膨出相邻处，连续三次细菌培养阴性，应争取及早手术整复、修补硬脑膜及头皮缺损。

2.对晚期已有明显感染的脑膨出，除给予抗感染、降颅压处理之外，应使用弱消毒剂，如双氧水、0.1%高锰酸钾、1%醋酸溶液、4%硼酸溶液、达金氏液或2.5%硝酸银等清洗脑膨出，使感染创面脱腐，刺激肉芽组织生长，待新的肉芽组织层形成后，即可行种子状植皮以消灭感染创面，然后择期整复，修复硬脑膜和头皮缺损。

3.对严重感染同时伴有颅内继发病灶的脑膨出，则应针对引起颅内压升高的病因加以处理，如穿刺引流脑脓肿、清除残留血肿、分流脑积水或清除异物等，只有在颅内高压得到缓解之后，才能平复脑膨出，使创面愈合。若在无准备的情况下施行手术，常引起感染扩散、废损加重等严重后果。