急性快速进展性肾小球肾炎_Ji Xing Kuai Su Jin Zhan Xing Shen Xiao Qiu Shen Yan
一 概述
急性快速进展性肾小球肾炎简称为急进性肾小球肾炎（RPGN），是以临床表现为急性肾炎综合征、肾功能急剧恶化、病理检查证实为新月体性肾小球肾炎的一组原发性肾小球肾炎。根据免疫病理可分为三型，I型又称抗肾小球基底膜型，血清中抗肾小球基底膜抗体阳性，Ⅱ型又称免疫复合物型，常见的有IgA肾病，Ⅲ型为少免疫复合物型，血清抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）常呈阳性。本病进展迅速，应及早作出诊断，在免疫病理分型的基础上尽快进行强化治疗。
二 病因与发病机制
由多种原因所致的一组疾病，RPGN根据免疫病理可分为三型，其病因及发病机制各不相同：①I型又称抗肾小球基底膜型，由于抗肾小球基底膜抗体与肾小球基底膜（GBM）抗原相结合激活补体而致病。②Ⅱ型又称免疫复合物型，因肾小球内循环免疫复合物的沉积或原位免疫复合物形成，激活补体而致病。③Ⅲ型为少免疫复合物型，肾小球内无或仅微量免疫球蛋白沉积。现已证实约70%该型患者为原发性小血管炎肾损害，血清抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）常呈阳性。RPGN的诱发因素包括吸烟、吸毒等。与感染的关系尚未明确。接触某些化学溶剂、碳氢化合物如汽油，与I型RPGN发病有较密切的关系。某些药物如丙硫氧嘧啶（PTU）可引起III型RPGN。
三 临床表现
我国以Ⅱ型多见，I型好发于青、中年患者，Ⅱ型及Ⅲ型常见于中、老年患者，男性居多。患者可有前驱呼吸道感染，起病多较急，病情急骤进展。以急性肾炎综合征、多早期出现少尿或无尿、进行性肾功能恶化至出现尿毒症为其临床特征。患者常伴有中度贫血。Ⅱ型患者约半数可伴肾病综合征，Ⅲ型患者常有不明原因的发热、乏力、关节痛或咯血等系统性血管炎的表现。免疫学检查异常主要有抗GBM抗体阳性（I型）、血循环免疫复合物（II型）、ANCA阳性（Ⅲ型）。
四 检查
病理检查：
病理类型为新月体性肾小球肾炎，诊断标准为50％的肾小球有大新月体形成（占肾小囊面积50％以上），病变早期为细胞新月体，后期为纤维新月体。另外，Ⅱ型常伴有肾小球内皮细胞和系膜细胞增生，Ⅲ型常可见肾小球节段性纤维素样坏死。免疫病理学检查是分型的主要依据，I型IgG及C3呈线样沿肾小球毛细血管壁分布；Ⅱ型IgG及C3呈颗粒状沉积于系膜区及毛细血管壁；Ⅲ型肾小球内无或仅有微量免疫沉积物。电镜下Ⅱ型可见电子致密物在系膜区和内皮下沉积，I型和Ⅲ型无电子致密物。
五 诊断
凡急性肾炎综合征伴肾功能急剧恶化，无论是否已达到少尿性急性肾衰竭，应疑及本病并及时进行肾活检。若病理证实为新月体性肾小球肾炎，根据临床和实验室检查能除外系统性疾病，诊断可成立。
六 鉴别诊断
1.引起少尿性急性肾衰竭的非肾小球病
（1）急性肾小管坏死 常有明确的肾缺血（如休克、脱水）或肾毒性药物或肾小管堵塞（如血管内溶血）等诱因，临床上肾小管损害为主（尿钠增加、低比重尿及低渗透压尿），一般无急性肾炎综合征表现。
（2）急性过敏性间质性肾炎 常有明确的用药史，部分患者有药物过敏反应（低热、皮疹等）、血和尿嗜酸性粒细胞增加等，可资鉴别，必要时依靠肾活检确诊。
2.引起急进性肾炎综合征的其他肾小球病
（1）继发性急进性肾炎 系统性红斑狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎均可引起新月体性肾小球肾炎，需要鉴别。肺出血-肾炎综合征（Goodpasture综合征）的疾病本质可能与I型新月体肾炎一样，但习惯于把肺肾同时受累的成为Goodpasture综合征，仅有新月体肾炎的称为I型RPGN，目前称为抗GBM病。
（2）原发性肾小球病 有的病理改变并无新月体形成，但病变较重和（或）持续，临床上可呈现急进性肾炎综合征，如重症毛细血管内增生性肾小球肾炎等。临床上鉴别常较为困难，常需做肾活检协助诊断。
七 治疗
包括针对急性免疫介导性炎症病变的强化治疗以及针对肾脏病变后果（如钠水潴留、高血压、尿毒症及感染等）的对症治疗两方面。尤其强调在早期作出病因诊断和免疫病理分型的基础上尽快进行强化治疗。
1.强化疗法
（1）血浆置换 应用血浆置换机分离患者的血浆和血细胞，弃去血浆以等量正常人的血浆（或血浆白蛋白）和患者血细胞重新输人体内。通常每日或隔日1次，每次置换血浆2～4L，直到血清抗体（如抗GBM抗体、ANCA）或免疫复合物转阴、病情好转，一般需置换6～10次。该疗法需配合糖皮质激素，以防止继续发生致病抗体。该疗法主要适用于I型；对于原发性小血管炎所致急进性肾炎（Ⅲ型）伴有威胁生命的肺出血作用较为肯定、迅速，应首选。
（2）甲泼尼龙冲击伴环磷酰胺治疗 为强化治疗之一。甲泼尼龙冲击疗法也需辅以泼尼松及环磷酰胺常规口服治疗。该疗法主要适用Ⅱ型、Ⅲ型，I型疗效较差。用甲泼尼龙冲击治疗时，应注意继发感染和钠、水潴留等不良反应。
2.替代治疗
凡急性肾衰竭已达透析指征者，应及时透析。对强化治疗无效的晚期病例或肾功能已无法逆转者，则有赖于长期维持透析。肾移植应在病情静止半年（I型、Ⅲ型患者血中抗GBM抗体、ANCA需转阴）后进行。
