食管结核_Shi Guan Jie He
一 概述
食管结核在临床极为少见，食管结核分为原发性和继发性两种类型，原发性食管结核指结核杆菌直接侵入食管黏膜，结核病灶以食管结核为主，身体其他部位无明显结核病灶，但有的作者认为不存在原发性食管结核；继发性食管结核往往是食管周围及纵隔淋巴结结核直接或间接侵入食管壁而引起。
二 病因
结核病是人体与结核杆菌相互作用的结果，只有在侵入人体的细菌多，细菌毒力大及机体免疫功能低下致局部抵抗力下降时，才发生结核，食管结核多是在患者原有疾病的基础上感染结核杆菌所致，易感因素包括：①机体抵抗力减低，如肺结核、糖尿病、恶性肿瘤等放、化疗及处于病程晚期等；②免疫功能低下，如器官移植，长期服用免疫抑制剂，获得性免疫缺陷综合征（AIDS）等；③原有食管疾病，如反流性食管炎，食管溃疡，食管狭窄等。
三 临床表现
食管结核临床表现轻重不一，患者多以吞咽困难、吞咽痛或胸骨后疼痛为主诉就诊，缺乏典型的结核中毒症状，有的患者以呕血为首发症状，甚至表现为内科治疗无法控制的消化道大出血。
病情严重者则有发热、疲乏、无力、消瘦及盗汗等全身症状，绝大多数食管结核症状属于病程晚期全身抵抗力明显下降的一种局部表现，由于食管结核可并发于晚期肺结核，或伴有咽喉结核，其食管的症状常被肺部或咽喉的症状所掩盖。
因食管结核的病理类型及食管黏膜受损程度不同，患者的临床表现也不同。
1.溃疡型
突出症状为咽喉或胸骨后疼痛，有时为背痛，多呈持续性，吞咽时加重，患者有畏食现象，随后体重减轻。
2.增殖型
表现为进行性吞咽困难。
3.颗粒型
颗粒型症状较轻，有时较严重者也可出现吞咽困难。
四 检查
1.细菌学检查
对食管内镜检查取得的活检标本进行培养，如能找到结核杆菌，即可诊断食管结核。
2.组织病理学检查
Rosario等（1989）报道对食管内镜检查取得活检标本进行病理学检查可发现抗酸杆菌，但对其进行细菌培养却无法找到结核杆菌，他们推测可能是由于之前曾进行过抗结核治疗的缘故。
3.结核菌素试验
结核菌素是结核杆菌的特异产物，是鉴定人体是否感染结核杆菌以及人体对结核杆菌感染反应程度的一种生物制剂。
4.T-spot检测
利用结核特异抗原ESAT-6及CFP-10，通过酶联免疫斑点技术ELISPOT检测受试者体内是否存在结核效应T淋巴细胞，从而判断目前该受试者是否感染结核杆菌。
5.其他检查
（1）血沉 由于组织坏死和炎性改变，重症和急性进展期的食管结核患者的血沉多增快，当组织修复，病变吸收时血沉可恢复正常。
（2）血象 食管结核患者由于长期慢性消耗和营养障碍而发生继发性贫血，红细胞和血红蛋白可有不同程度的减少，但慢性缺氧及呼吸功能不全者往往有代偿性红细胞增多。
6.影像学检查
是诊断食管结核的重要方法。在食管结核的影像学检查中以食管钡剂造影检查为首选，可较为准确地判断病变的长度，黏膜及管腔的改变。胸部X线透视，平片及颈椎和胸椎正、侧位片可发现肺内结核病灶，颈、胸椎结核引起的椎体破坏及冷脓肿形成，纵隔及肺门淋巴结肿大及钙化，纵隔积液及脓肿引起的纵隔阴影增宽等征象；CT检查为辅助手段，对食管管壁的厚度、有无细小钙化、小的坏死腔、食管周围情况（如纵隔内的少量积液、脓肿），脊椎结核破坏等的显示更为准确；MRI检查对食管结核的诊断价值有限。
五 诊断
食管结核结合病史、临床表现、X线以及内镜检查可作出诊断。其中主要依靠后两项检查。尤其是同时患有肺结核、脊椎结核、咽喉结核或纵隔淋巴结结核的患者，出现吞咽困难或进食时胸骨后疼痛，应确诊患有本病。
六 并发症
随着病情进展，食管结核可并发牵引性憩室乃至憩室穿孔，食管梗阻，喉返神经麻痹，食管纵隔瘘，食管胸膜瘘以及食管气管瘘等并发症，并出现相应的症状和体征，最后，患者可长期发热，消耗，中毒及全身营养障碍而出现恶病质，再合并各种条件致病菌感染，导致患者死亡。
七 治疗
食管结核确诊后应首选正规抗结核药物治疗，其治疗效果良好，一般不需要手术治疗。对于单纯食管旁淋巴结结核压迫食管的患者也可仅给予抗结核治疗。
1.原发病灶的治疗
抗结核化疗适用于各型食管结核，但必须首先加强对肺结核或其他部位结核病灶的治疗。
2.食管扩张
对于严重的增殖型食管结核伴有食管腔瘢痕性狭窄的病例在抗结核化疗的条件下，可进行食管扩张治疗。食管扩张治疗的远期疗效目前尚难肯定，有待于进一步总结经验。对于非手术治疗难以缓解的食管梗阻症状的病例应考虑手术治疗。
3.手术治疗
手术的指征是：①食管病变纤维化产生食管腔瘢痕性狭窄；②纵隔淋巴结结核压迫食管导致食管腔严重狭窄，正规抗痨药物治疗效果不明显或病情逐渐恶化者；③纵隔淋巴结结核瘢痕收缩引起的牵引性食管憩室，临床症状显著者；④已形成纵隔食管瘘或气管食管瘘，经正规抗结核化疗无效者可行手术修补。
术式视具体病情而定。常用的术式有食管部分切除术、食管周围淋巴结结核病灶清除术、纵隔冷脓肿清除术及食管气管瘘修补术等。术后继续进行系统、正规的抗结核治疗，时间应不少于1年。
八 预后
食管结核如能早期发现、早期诊断和早期治疗，其预后良好。有时若患者全身状况良好，且治疗适当，食管结核可自行愈合，有些较轻的溃疡亦能迅速、完全地治愈。
