原发性小肠溃疡_Yuan Fa Xing Xiao Chang Kui Yang

一 概述

原发性小肠溃疡亦称非特异性小肠溃疡、单纯性小肠溃疡，本病少见，主要特征为小肠有一个或多个小溃疡。凡不能用小肠先天发育不良、感染、炎症性疾病、创伤、血管异常、化学刺激、新生物及神经系统疾病解释的小肠溃疡均属本病范畴。

二 病因

病因未明。

1.半数以上患者有服用噻嗪类利尿药和氯化钾病史。

2.推测任何原因引起肠壁局部缺血都有可能发生溃疡。人们还注意到此病发生年龄多在50岁以上，罹患动脉硬化、高血压心脏病者多。老年人出现小肠溃疡可能与血管硬化、肠供血不足、肠的小血管血栓有关。临床观察发现，溃疡大部分位于系膜对侧，这也提示与供血不足有关。

3.20世纪80年代以来，随着肠溶性阿司匹林的广泛应用，本病的发生率有上升趋势。因此，有学者认为肠溶性非甾体类固醇药与本病发生有关。

4.某些致病因素如致病微生物（可为细菌、病毒或其他）、毒素及胆酸得以进入肠黏膜，导致溃疡形成。

三 临床表现

相当一部分患者有服用非甾体类固醇药物或肠溶性氯化钾片的病史，其服药时间多在3～4个月。常见症状为腹胀、嗳气、恶心、呕吐、肠鸣、脐周阵发性绞痛。空肠溃疡和回肠溃疡临床症状差异很大。空肠溃疡有类似十二指肠壶腹部溃疡疼痛的规律，空腹脐周发生疼痛，进食和碱性药物能有所缓解；回肠溃疡腹痛部位多在下腹部或脐周，且与饮食无关。

四 检查

1.X线检查

X线钡剂造影可发现肠狭窄等病变，但不易显示溃疡。肠梗阻时X线片可见小肠襻扩张和液平面。X线小肠气钡双重造影可显示溃疡，提高诊断阳性率。远端回肠的病变也可用灌肠法检查。

2.小肠镜

可直接观察病变并可取活组织检查。

五 诊断

由于原发性小肠溃疡的症状无特异性，对小肠疾病又缺乏简单可靠的诊断方法，故诊断较困难。临床上凡有下列表现者应疑为原发性小肠溃疡：

1.有反复发作的消化性溃疡症状，而胃镜和X线钡餐检查未发现胃十二指肠溃疡。

2.消化道出血或长期大便潜血阳性，但食管、胃、结肠内镜和X线钡剂检查未发现病变。

3.不明原因的小肠梗阻或肠穿孔。

4.正在或近期服用氯化钾和利尿药，出现腹痛、恶心、呕吐、腹胀，应高度怀疑小肠溃疡。

5.对有手术指征者，可行开腹探查术。术中发现小肠溃疡，术后排除其他特异性小肠溃疡有确诊价值。

六 鉴别诊断

1.细菌性痢疾

由志贺菌属引起，腹泻以脓血或黏液状便较常见，量少，并常有里急后重，多有寒热。粪便镜检可发现大量脓细胞、红细胞和吞噬细胞。

2.霍乱

霍乱弧菌引起感染后，先发生剧烈的腹泻而后呕吐，呕吐物及腹泻大便呈米泔水样，量多，无里急后重，少数患者有少量血便。脱水重者常引起肌肉痛性痉挛，皮肤皱瘪。镜检可发现运动极活跃的弧菌，应进一步作细菌培养鉴别。

3.副溶血弧菌性食物中毒

由副溶血性弧菌引起，主要因进食被该细菌污染的食物，起病急骤，先以畏寒、阵发性腹痛开始，相继呕吐腹泻，多呈水样便或血水样便，多为同餐者先后发病，应进行细菌培养鉴别。

4.沙门菌食物中毒

进食被鼠伤寒沙门菌污染食物引起。起病急，常伴有寒热、腹痛、气胀、恶心、呕吐、腹泻，呈水样便并有恶臭，多有同餐者集体发病。依靠病原学、血清学诊断鉴别。

5.病毒性腹泻

由肠道病毒感染引起的腹泻，早期有呕吐，相继腹泻，多呈水样便并有黏液，多发生在秋冬季。其他病毒性腹泻多见于夏秋季，有恶心呕吐，除消化道症状外，常有呼吸道症状，咽炎，常累及颈肌、背肌。病程多在5～7天自愈。用血清学及病毒分离进一步鉴别。

6.空肠弯曲菌性肠炎

空肠弯曲菌引起轻症与病毒性肠炎相似，有发热，腹泻水样或黏液样便，有恶臭，呈胆汁色，重症有脓血便，似菌痢，多在1周恢复。儿童患者常有腹绞痛，

热时可发生惊厥。发病多与接触家禽、家畜或饮用未消毒牛奶、生水有关。

7.耶尔森菌肠炎

多见于儿童发病，与食物、水污染有关。腹痛、腹泻、低热、呈水样便，可有败血症，可并发结节性红斑、假性阑尾炎。细菌培养可进一步鉴别。

其他应注意与贾第鞭毛虫、阿米巴痢疾引起的腹泻鉴别，粪便镜检可发现阿米巴原虫或贾第鞭毛虫。

七 治疗

对有长期服用肠溶性非甾体类固醇药或肠溶性氯化钾片者，应暂时停用。如原有疾病需要服药者，可在本病治愈后改换其他药物或其他剂型。甲硝唑也被推荐用于本病，这是基于该药能杀灭厌氧菌及其他小肠致病菌。一旦出现肠梗阻或肠穿孔，应急诊手术治疗。消化道出血内科治疗无效，可行紧急血管造影确定出血部位，行局部药物灌注或栓塞，仍出血不止者，可行手术治疗。术式以病变肠段切除加小肠端端吻合术为主。