脾脓肿_Pi Nong Zhong

一 概述

脾脓肿是一种少见病。脾脏是血液中微生物的高选过滤器和吞噬活动中心，具有抵抗局部感染的免疫能力，一般不易发生感染。临床表现多不典型，常缺乏特异性症状。患者绝大多数有发热、腹痛等症状。早期诊断不易，极易误诊为败血症或脓毒血症。晚期出现各种严重并发症。

二 病因

引起本病的原因：脾脏受钝伤或穿透伤、脾脏的轻度梗死，或其他疾病；由毗邻部位感染，如膈下脓肿向脾脏蔓延，最常见的病原菌为葡萄球菌、链球菌、厌氧菌和需氧革兰阴性杆菌，包括沙门菌属；念珠菌属常可感染免疫受损的宿主。

三 临床表现

亚急性起病，主要症状为发热，左侧胸膜、上腹部或下胸部疼痛并放射至左肩，左上腹常有触痛，体检可触及脾肿大，极少数可闻及脾摩擦音。

四 检查

1.实验室检查

白细胞总数和中性粒细胞常有显著增加，出现核左移，当合并脾功能亢进时，白细胞总数和血小板还可减少。脾脏严重感染时骨髓可产生幼稚细胞和网织细胞增多。对临床疑有脾脓肿，可考虑在B超或CT引导下行包块穿刺，脾脓肿者可抽得陈旧性积血或脓液。穿刺液应做涂片染色显微镜检查、细菌培养和药敏试验，以指导进一步的抗生素应用。

2.其他辅助检查

（1）B超  显示脾脏增大，脾内单个或多个圆形、卵圆形或不规则的无回声暗区，边缘不平整，腔壁较厚。无回声区边缘回声较强、模糊，内有散在小点状回声影，可见液平，偶尔有气体回声；无回声区后方回声增强。约60%病灶在脾上极，可伴有左侧胸腔反应性积液。

（2）胸腹X线平片检查  膈肌抬高并有运动受限、脾脏阴影扩大、左胸腔积液以及肺不张等。钡餐造影示胃及横结肠向右前方移位，胃大弯有受压残缺现象。

（3）CT检查  发现脾脏外形向外膨隆，脾内圆形或卵圆形低密度区，密度不均匀，边缘不规则。脓肿内可见液平面或气体，脓肿壁与脾实质相等。增强扫描时脓肿壁可增强，但脓肿内容物不增强。脾脏内可见散在的钙化斑。

（4）动脉造影  脾脏增大，动脉相时脾内有一无血管的膨胀性肿块，边缘粗糙，膨胀使血管移位、变直和分开。毛细血管期，脓肿呈现边缘不规则而模糊的充盈缺损，脓肿周围无染色及血管增加，无包绕血管或血管湖，脾静脉正常。

（5）放射性核素脾脏扫描  单发性较大脓肿表现为大片放射性缺损区，多发小脓肿，呈放射性核素不均匀摄取图像。

五 诊断

继身体其他部位感染，特别是发生败血症后，如病人有左季肋部疼痛、触痛，左肩有放射痛以及左侧膈肌运动受限、脾脏阴影增大等表现者，应疑有脾脓肿的可能。

六 鉴别诊断

1.胰腺脓肿和胰腺假性囊肿并发感染

大多数病人在胰腺炎急性发作好转后1周至数周又出现发热、腹痛、触痛、恶心、呕吐，有时会有麻痹性肠梗阻。较少见的是胰腺炎发作后很快发生脓肿。胰腺炎后形成的假性囊肿感染也有相同的症状，一般可根据病史及B超和CT检查鉴别。

2.肝脓肿

全身菌血症或胆道感染引起的肝脏多发性脓肿通常起病急，并以引起脓肿的原有疾病的主要临床特征为其主要症状。约半数病人有右上腹疼痛或触痛和肝大；偶见右侧胸膜炎性胸痛；黄疸一般只在胆道阻塞时才出现。

七 并发症

脾脓肿患者合并肝、肺、肾等其他脏器脓肿占25%以上，病情常较重。患者脾脓肿可破裂并发弥漫性腹膜炎，或穿入胃、结肠和小肠。脾外伤血肿继发感染的脓肿破裂常合并大出血，易导致急性失血性休克，甚至死亡。

八 治疗

脾脓肿的治疗应包括全身治疗与手术治疗两个方面。

1.全身治疗

主要包括应用广谱、高效、敏感的抗生素以及全身支持治疗。一般选择三代头孢菌素和甲硝唑联合用药，并应注意真菌感染问题。如有细菌学培养结果，则及时调整用药。

2.手术治疗

如条件许可，可行脾脏切除术，如因脾周围有过多的致密粘连而切除不易，也可以考虑脓肿的切开引流。

九 预后

脾脓肿预后较差，近年来由于诊断和治疗水平的提高，脾脓肿的治愈率有所提高，若能早期诊断和及时治疗，病死率可降至7%以下。