静息型心绞痛_Jing Xi Xing Xin Jiao Tong

一 概述

静息型心绞痛是指静息状态下发作的不稳定型心绞痛，是较为严重的不稳定型心绞痛发作形式之一，发作时持续时间较长，如果不能恰当及时的治疗，患者可能发展为急性心肌梗死，进而危害患者生命安全。不稳定型心绞痛继发于冠脉阻塞的急性加重，与稳定型心绞痛相比，不稳定型心绞痛的疼痛更剧烈，持续时间更长，较低的活动量就可诱发，休息时也可自发出现，性质可呈进行性恶化。由于此类心绞痛病情发展常难以预料，有进展至心肌梗死的高度危险性，必须予以足够的重视。

二 病因

1.冠状动脉粥样硬化病变进展

临床上大多数静息型心绞痛患者均有严重的缺血性心脏病，其冠状动脉粥样硬化病变的发展，可引起进行性冠状动脉狭窄，从而导致疾病的发作。

2.血小板聚集

冠状动脉狭窄和血管壁的损伤，出现血小板聚集，产生更多的缩血管物质，引起冠状动脉收缩，管腔狭窄加重乃至闭塞。

3.血栓形成

血小板聚集，易形成冠状动脉腔内血栓，导致进行性冠状动脉狭窄。

4.冠状动脉痉挛

临床、冠状动脉脉造影和尸解研究均证实，冠状动脉痉挛是引起静息型心绞痛的重要机制。

三 临床表现

1.临床症状

①胸痛或胸部不适的部位,如胸骨体中段或上段之后可波及心前区，常放射至左肩、左臂内侧达无名指或小指，或至颈、咽、下颌部；②性质：压迫性、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，与典型的稳定型心绞痛相似，但疼痛更为剧烈，持续时间往往达30分钟，偶尔在睡眠中发作。卧床休息和含服硝酸酯类药物仅出现短暂或不完全性胸痛缓解。

2.临床体征

心尖部可闻及一过性第三心音和第四心音，左心衰竭时可见心尖部抬举性搏动，缺血发作时或缺血发作后即刻可闻及收缩期二尖瓣反流性杂音。

四 检查

1.心电图检查

①常规心电图提示：ST段压低或升高和（或）T波倒置，常呈短暂性，随心绞痛缓解而完全或部分消失。②24小时动态心电图监测，85%～95%的动态心电图有心肌缺血改变而不伴有心绞痛等症状。对静息型心绞痛预后的判断，动态心电图较常规心电图更为敏感。③运动心电图适用于症状已稳定或消失的患者，常用于判断静息型心绞痛的预后。

2.超声心动图检查

显示短暂性室壁运动异常。室壁运动异常呈持久性者，提示预后不良。

3.心导管检查

冠状动脉造影示多数患者有两支或以上的冠状动脉病变，其中约半数为三支冠状动脉病变。

4.实验室酶学检查

可有血胆固醇增高，心肌酶学CK-MB、肌钙蛋白等检查无异常改变。

五 治疗

1.一般处理

卧床休息1～3天，床边24小时心电监测。有呼吸困难、发绀者应给予吸氧，烦躁不安、剧烈疼痛可给予吗啡，如有必要应重复检测心肌坏死标志物。如患者未使用他汀类药物，无论血脂是否增高，均应及早使用。

2.缓解疼痛

可给予硝酸酯类药物口服、静脉滴注或微量泵入。若疗效不佳，而无低血压等禁忌证，应及早使用β- 受体阻滞剂。此外，治疗此型心绞痛以钙通道阻滞剂的疗效最好。

3.抗凝抗血小板

阿司匹林、氯吡格雷和肝素是治疗静息型心绞痛的重要治疗措施，其目的在于防止血栓形成，阻止病情向心肌梗死方向发展。

4.冠脉造影介入治疗

若在有条件的医院，应及时行急诊冠脉造影介入治疗。

静息型心绞痛发作时经过治疗病情稳定，应继续加强抗凝和调脂治疗，特别是使用他汀类药物以稳定斑块。缓解期的进一步检查及长期治疗方案与稳定型劳力性心绞痛相同。

六 预后

持续性静息型心绞痛并有冠状动脉腔内血栓形成的老年人，左心衰竭和冠状动脉多支病变者，多提示预后不良。运动试验出现心绞痛或缺血型ST段压低明显，或心率-血压乘积降低者，其心肌梗死、复发性静息型心绞痛的发生率和死亡率均较高。

七 预防

本病的预防在于积极控制冠状动脉粥样硬化的进展。首先是纠正不良生活习惯，如限制盐、脂肪、糖类的摄入，控制体重，戒烟酒预防肥胖。其次，缓解期规律服用阿司匹林、他汀类药物，定期复查心脏彩超、冠脉造影等检查。