小儿继发性血小板减少性紫癜_Xiao Er Ji Fa Xing Xue Xiao Ban Jian Shao Xing Zi Dian
一 概述
继发性血小板减少性紫癜按发病原理可分为血小板生成减少、血小板分布异常、血小板破坏过多和血小板被稀释。
二 病因
1.血小板生成减少性血小板减少症
（1）感染性血小板减少。
（2）再生障碍性贫血。
（3）骨髓增生异常综合征。
（4）骨髓占位性病变。
2.血小板破坏增加所致血小板减少
（1）药物免疫性血小板减少症。
（2）脾功能亢进。
（3）溶血性尿毒症综合征。
（4）血栓性血小板减少性紫癜。
（5）先天性被动免疫性血小板减少性紫癜。
（6）巨大血管瘤。
3.血小板被稀释
三 临床表现
临床症状取决于血小板减少程度和机体的反应，出血是在骨髓巨核细胞失代偿后出现，可有皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血等。严重病例可见全身皮肤发红，继之发热、寒战，严重出血包括口腔黏膜出血、大疱、胃肠道出血、血尿、肺出血、颅内出血等；某些服用奎宁的病例兼有微血管病性贫血，并发急性肾衰竭。
病毒感染所致血小板减少如肝炎后再生障碍性贫血，有肝炎损伤的临床表现。再生障碍性贫血在出现血小板减少后，继之出现红细胞系和粒细胞系增生低下，以贫血为主要表现，常出现感染。骨髓增生异常综合征除了（MDS）出现因巨核细胞减少导致血小板减少外，还可见红细胞系、粒细胞-单核细胞系病态造血。白血病、恶性淋巴瘤、癌转移等，因恶性肿瘤侵犯骨髓使巨核细胞生成减少并抑制其成熟，进而导致血小板减少，临床有原发病的症状和出血表现。病程中随疾病的缓解血小板可恢复正常。
药物引起免疫性血小板减少，从摄入药物到引起免疫性血小板减少，临床上常有潜伏期。该期长短不一，奎宁及奎尼丁类可短至数小时，安替比林类约2周，吲哚美辛、氰化亚金钾等可长达数月致病。
四 检查
1.血液检查
血小板计数降低，重者常＜（1～10）×109/L，出血时间延长，血块收缩不良；病毒性肝炎者肝功能检查异常。
2.骨髓检查
骨髓巨核细胞数正常或增加并伴有成熟障碍，MDS出现巨核细胞减少和红细胞系、粒细胞-单核细胞系病态造血，诊断除依靠骨髓穿刺显示有一系或二系病态造血外，应做干细胞培养、染色体检查，白血病、恶性淋巴瘤、癌转移等一些恶性肿瘤，侵犯骨髓使巨核细胞生成减少并抑制其成熟，表现血小板减少。
3.免疫学检查
体外有一些测定抗体的办法，如测定奎宁、奎尼丁等诱导的抗体，可将患儿的血清或血浆、正常人的血小板及致敏药物混合后进行免疫测定，常用方法为血块退缩抑制试验，即患儿血清在有相关药物存在条件下抑制了相合血型的血块收缩，表明有与该药物有关的抗体存在，应用流式细胞仪测定抗体会使敏感性提高。
4.束臂试验
结果阳性。
5.常规检查
胸片、B超检查，显示病毒性肝炎者有肝脏肿大等异常表现。
6.其他检查
根据临床必要，选择CT等其他检查。
五 诊断
1.可疑药物史
病史中近几周内或长期服药史。
2.有出血表现
临床上以皮肤，黏膜自发性出血为主，束臂试验阳性。
3.实验室
血小板计数减少；如测得药物有关的抗体，即可诊断药物性免疫性血小板减少症。
4.骨髓检查
巨核细胞增生，成熟障碍。
5.血小板聚集及血小板抗人球蛋白试验阳性
6.血块退缩抑制试验阳性
7.血小板因子-3（PF3）阳性
8.体外可疑药物作用于受试血小板试验阳性
六 鉴别诊断
1.再生障碍性贫血
表现为发热、贫血、出血三大症状，肝、脾、淋巴结不大，与继发性免疫性血小板减少性紫癜伴有贫血者相似，但一般贫血较重，白细胞总数及中性粒细胞数多减少，网织红细胞不高。骨髓红、粒系生血功能减低，巨核细胞减少或极难查见。
2.急性白血病
继发性免疫性血小板减少性紫癜特别需与白细胞计数不增高的白血病鉴别，通过血涂片中可见各期幼稚白细胞及骨髓检查即可确诊。
3.过敏性紫癜
为对称性出血斑丘疹，以下肢为多见，血小板不少，一般易于鉴别。
4.红斑性狼疮
早期可表现为血小板减少性紫癜，有怀疑时应检查抗核抗体及狼疮细胞（LEC）可助鉴别。
5.Wiskortt-Aldrich综合征
除出血及血小板计数减少外，同时合并全身广泛湿疹并易于感染，血小板黏附性减低，对肾上腺素及胶原不发生凝集反应。属隐性遗传性疾病，男婴发病，多于1岁内死亡。
6.血栓性血小板减少性紫癜
见于任何年龄，基本病理改变为嗜酸性物质栓塞小动脉，以前认为是血小板栓塞，后经荧光抗体检查证实为纤维蛋白栓塞。这种血管损害可发生在各个器官。临床上表现为血小板减少性出血和溶血性贫血，肝脾肿大，溶血较急者可有发热，伴有恶心、腹痛、腹泻，甚至出现昏迷、惊厥及其他神经系症状。网织红细胞增加，周围血象中出现有核红细胞。血清抗人球蛋白试验一般阴性。可显示肾功能不良，如血尿、蛋白尿、氮质血症、酸中毒。预后严重，肾上腺皮质激素仅有暂时缓和作用。
7.特发性血小板减少性紫癜
继发性血小板减少性紫癜常可查到病因，如感染、各种脾肿大疾病、骨髓受侵犯疾病、化学和药物过敏、中毒等。而特发性血小板减少性紫癜，无论病史、临床表现和实验室检查均找不出病因。
七 治疗
1.肾上腺皮质激素
药物性免疫性血小板减少性紫癜可应用肾上腺皮质激素治疗，糖皮质激素能改善血管完整性而减少出血，根据病情选择口服或静滴。严重出血者可用肾上腺皮质激素2～3周。
2.停用可疑药物
对于药物性免疫性血小板减少症患儿，停用一切可疑药物是治疗本症的关键，处理药物免疫性血小板减少与药物抑制性血小板减少的原则基本相同，首先是停药，但化疗药物大多数都有骨髓抑制作用，很难找到无骨髓抑制作用的药物来代替。如果有可能可用分子结构与原来的药物无关，而作用又相似的药物来代替引起免疫性血小板减少的药物。停药2周血小板计数可恢复正常。
3.输血小板或行血浆置换
在血小板严重减少时可输注血小板悬液与新鲜全血，或行血浆置换。具有威胁生命的严重出血时可输注血小板，也可用血浆交换以减少抗体和药物浓度。
4.人血丙种球蛋白
对于激素无效的患者可试用大剂量人血丙种球蛋白静脉滴注。
5.免疫抑制药
如长春新碱、环磷酰胺的使用都有帮助。
6.二巯丙醇
临床可试用二巯丙醇增加其排泄率
八 预后
药物性免疫性血小板减少症一般预后良好，停用有关药物后，本病能在数天至数周内恢复，极个别患者可死于严重出血如肺出血、颅内出血。病死率一般＜5%。
九 预防
预防本病的发生，关键是剔除导致继发性免疫性血小板减少性紫癜的病因。
