类肺炎性胸腔积液_Lei Fei Yan Xing Xiong Qiang Ji Ye
一 概述
尽管目前许多强有力的抗生素在临床应用，肺炎仍然是最常见的疾病之一。在美国，肺炎伴胸腔积液位居胸腔积液病因的第2位，渗出性胸腔积液病因的第1位。大多数类肺炎性胸腔积液通过有效的抗生素治疗而积液可以自行吸收。但是，约10%的胸腔积液需要手术干预。
二 病因
类肺炎性胸腔积液常由于细菌性肺炎累及胸膜所致，尤其是年老体弱、未及时治疗、免疫功能低下或接受免疫抑制剂治疗者发生率更高。此外也可见于肺脓肿、支气管扩张或肺癌合并感染等。
任何可引起肺部感染的细菌均可产生胸腔积液。以往的类肺炎性胸腔积液以肺炎球菌或溶血性链球菌最常见，在抗生素普遍应用以后，则以金黄色葡萄球菌为主。近年来厌氧菌和革兰阴性杆菌感染呈上升趋势。
三 临床表现
类肺炎性胸腔积液的临床表现主要决定于患者是需氧菌或厌氧菌感染。
需氧菌肺炎伴有胸腔积液和无胸腔积液的肺炎的临床表现基本相同。患者表现为急性起病，发热、寒战、胸痛、咳嗽、咳痰和血白细胞增高，有肺部炎症和积液的体征。无胸腔积液的肺部感染患者胸膜炎性胸痛发生率为59%，伴胸腔积液者为64%。无胸腔积液肺炎患者外周血白细胞计数为17.1×109/L，而积液者为17.8×109/L，两者无明显不同。如患者未及时治疗的时间越长，发生胸腔积液的可能性越大。如抗生素治疗48小时以上仍发热，提示为复杂性类肺炎性胸腔积液。患者如先表现为肺炎尔后出现胸腔积液则诊断为类肺炎性胸腔积液较易。年老体弱和（或）接受糖皮质激素及免疫抑制剂的患者，可无上述急性症状而发病。
厌氧菌感染的肺炎伴胸腔积液多为亚急性起病，70%患者多于病后1周就诊，就诊时间越晚，越容易并发胸腔积液。许多患者口腔卫生较差，且有饮酒、意识丧失或误吸史。大多数患者白细胞明显增多（中位数23.5×109/L）和轻度贫血。
四 检查
胸腔积液早期可表现为无菌性浆液性渗出，pH＞7.30，葡萄糖＞3.3mmol/L，LDH＜500U/L，细胞分类以多形核细胞为主。随病情的进一步加重，发展为典型的类肺炎性胸腔积液，表现为脓性渗出，pH＜7.10，葡萄糖＜2.2mmol/L，LDH＞1000U/L，中性粒细胞总数在10×109/L以上，此时胸腔积液涂片革兰染色或细菌培养可阳性。肺的物理检查结合胸部的X线征象对中等量以上的积液确定较易，而少量胸腔积液则要通过细致的检查才能确定。前后位或侧位胸片肋膈角模糊或变钝，或膈肌模糊者提示有胸腔积液，可改变体位透视或侧卧位胸片确定，此时液体散开，肋膈角或膈肌变清晰。CT对胸腔积液诊断效率更高，还可鉴别肺和胸膜病变，了解肺实质病变的位置和特征，有助于鉴别诊断和指导治疗。此外，超声波检查也可确定有无胸腔积液存在和穿刺定位。
五 诊断
1.肺部炎症
根据临床症状、体征和胸部X线检查诊断并不困难，肺部炎症包括细菌性肺炎，肺脓肿和支气管扩张感染。应尽早行痰培养和药敏，必要时行纤维支气管镜、环甲膜穿刺或经皮穿刺吸取分泌物培养，尽可能查明病原体，以指导临床治疗。
2.胸腔积液
对每一例肺炎患者最初的检查都要注意是否有类肺炎性胸腔积液的存在；确定是否有复杂性类肺炎性胸腔积液是非常重要的，因为胸腔内插管引流与否与其死亡率有关。
3.积液的性质
一旦确诊为类肺炎性胸腔积液，应尽早作胸腔穿刺，检查胸液常规、生化（如pH、蛋白质、葡萄糖、淀粉酶和LDH等）、细菌革兰染色和细菌培养。然后根据胸液检查的情况，决定是否须胸腔插管引流。
六 鉴别诊断
需与胸膜疾病、肺脓肿、肺癌合并感染相鉴别。
七 治疗
肺炎伴胸腔积液的治疗主要有两方面，一是抗生素的选用，二是要否胸腔插管引流。Light根据炎症性胸腔积液的发展过程把胸腔积液分成7类，对临床处理具有较大的指导意义。
1.Ⅰ类
无意义的胸腔积液。胸腔积液量少，侧卧位X线胸片积液厚度<10mm，无须胸腔穿刺。
2.Ⅱ类
典型的类肺炎性胸腔积液。侧卧位X线胸片积液厚度＞10mm。积液中葡萄糖＞2.2mmol/L，pH＞7.20，胸腔积液革兰染色或培养阴性。单用抗生素治疗。
3.Ⅲ类
边沿性复杂性类肺炎性胸腔积液。7.00＜pH＜7.20，LDH＞1000U/L和葡萄糖＞2.2mmol/L。胸腔积液革兰染色或培养阴性。抗生素系列性胸腔穿刺。
4.Ⅳ类
单纯性复杂性胸腔积液。pH＜7.00和（或）葡萄糖＜2.2mmol/L和（或）革兰染色或培养阳性。积液无包裹，肉眼非脓性。插管引流抗生素。
5.Ⅴ类
复合性复杂性类肺炎性胸腔积液。pH＜7.00和（或）葡萄糖＜2.2mmol/L和（或）革兰染色或培养阳性。多发性包裹性胸腔积液。胸腔插管引流溶栓药物胸腔内注射（一般不需胸腔镜或胸膜剥脱术）。
6.Ⅵ类
单纯性脓胸。积液肉眼脓性。单一包裹或游离积液。胸腔插管引流胸膜剥脱术。
7.Ⅶ类
复合性脓胸。多发性包裹积液。胸腔插管引流溶栓药物胸腔内注射。往往需要胸腔镜治疗或胸膜剥脱术。
抗生素选用的主要原则基于肺炎是社区获得性或医院获得性。社区获得性肺炎病情不重者，推荐的抗生素是第二或第三代头孢菌素，或β-内酰胺类抗生素/β-内酰胺酶抑制剂（如替卡西林/克拉维酸钾）加大环内酯类抗生素（如红霉素和克拉霉素）。严重的社区获得性肺炎可用大环内酯类加上具有抗假单胞菌活性的第三代头孢菌素（如头孢他啶或头孢哌酮）。医院获得性肺炎大多由肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌或金黄色葡萄球菌和厌氧菌感染引起。金黄色葡萄球菌用萘夫西林和万古霉素；革兰阴性杆菌感染用第三代头孢菌素或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂加上氨基糖苷类药物。如果系厌氧菌感染，可选用甲硝唑或克林霉素。
