慢性盆腔疼痛_Man Xing Pen Qiang Teng Tong
一 概述
慢性盆腔疼痛（CPP）指非周期性、持续达6个月以上（也有认为达3个月以上）、对非阿片类药物治疗无效的盆腔疼痛。慢性盆腔疼痛是妇女最常见的症状之一。盆腔痛有急性和慢性之分。慢性盆腔疼痛的特点是病因复杂，有时即使做了腹腔镜检查或开腹探查也找不到明显原因，疼痛程度与病变程度不一定成正比。
二 病因
慢性盆腔炎、子宫内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔粘连等器质性病变可引起疼痛，但也有许多病人仅有轻微的病理变化或无器质性改变。粘连及子宫内膜异位症所导致的盆腔脏器扭曲并不一定会引起疼痛，即使引起疼痛，其部位及程度不一定与病变的部位及严重程度有相关性。可与创伤性性经历有关，与婚姻不幸及性功能障碍有关。
三 临床表现
慢性盆腔疼痛包括腹腔镜检查容易发现的妇科疾病，如子宫内膜异位症、盆腔炎性疾病、盆腔粘连和盆腔静脉淤血综合征等，也包括一些隐匿性的躯体疾病（通常是妇科以外疾病），如肠激惹综合征，还包括非躯体性（精神源性）疾病。
1.症状、体征
（1）下腹部疼痛或后背部疼痛 可以是整个下腹部，也可以是双侧或单侧髂窝处，或是无明显定位，常伴有阴道不适，为持续性或间断性钝痛或隐痛；患者说不清疼痛加重和缓解与何种因素有关。
（2）抑郁 疼痛由性交引起或加重，但不影响性生活。患者抑郁症状显著，如无食欲、疲倦、失眠、性欲丧失或对任何事物不感兴趣，或易冲动、自我控制能力差。
（3）异常疾病行为 有一种躯体偏见，深信自己患有疾病，医生尽全力进行治疗，但仍有疼痛。
2.体格检查
（1）在指导患者放松腹部、大腿和阴道口肌肉以减轻检查时不适的同时，可了解患者控制肌肉紧张的程度。肛诊触及肛提肌和梨状肌引起疼痛，提示有盆底肌紧张痛，不适的感觉通常表现为盆腔受压感和向骶部的放射痛接近肛提肌的附着点。
应注意附件区有无增厚，活动度如何，有无盆底松弛、尾骨压痛以及可能造成性交痛的病灶等。轻柔的触诊可能检查到与阴道口前庭炎或阴道较高部位触发点相符合的敏感区域。以指尖轻柔地触诊腹壁可以发现肌肉组织中的触痛点。
（2）盆腔检查：无阳性发现，但盆腔过度敏感，即使轻微触诊亦感剧烈疼痛。
四 检查
包括阴道分泌物检查、激素水平检测、肿瘤标记物检查、组织病理学检查、影像学检查、内镜检查和腹腔镜检查。
1.影像学检查
超声波：作为妇科最常用的无创性影像学检测手段，超声波可发现盆腔的异常解剖，区分包块的性质（囊性或实性），还可通过彩色多普勒辨别血管特征。无论经腹部或阴道超声，可初步排除盆腔器质性病变，有利于解除患者的思想疑虑。对腹壁紧张，不能配合或不接受盆腔检查的患者，则具有重要的诊断意义。
2.内镜检查
（1）膀胱镜 当考虑症状来源于下泌尿道，在排除感染的情况下，行膀胱镜检查是必要的。
（2）结肠镜。
3.腹腔镜
腹腔镜作为微创的直视诊断工具，被妇科学家视为用于评估CPP不可缺少的重要手段。
五 诊断
常规体检和神经系统检查无异常发现，但多数患者直肠指诊可发现肛门括约肌较紧及前列腺可有压痛、前列腺周围组织紧张，膀胱镜检查可见轻、中度膀胱颈梗阻及不同程度膀胱小梁形成。
1.前列腺液（EPS）的显微镜检查和培养仍然是诊断的金指标。
2.Meats—Stamey四杯试验是鉴别慢性细菌性前列腺炎与慢性非细菌性前列腺炎、炎症性与非炎症性前列腺炎最可靠的方法。
3.影像尿流动力学研究表明，非细菌性前列腺炎（NBP）和前列腺痛患者多数表现为膀胱颈及前列腺尿道即内括约肌的“僵直”性功能失调，从而使尿流率下降，并使膀胱颈及接近尿道外括约肌处的前列腺部尿道不能完全松弛，最大尿道闭合压在静止期也出现异常增高。在排尿时，尿道外括约肌的电沉默（正常松弛）是这类患者的典型表现，膀胱无抑制性收缩也不正常。
六 治疗
1.用药原则
单一用药往往难以取得理想效果，多采用联合用药。应特别注意药物的相互作用，经常检查药物的反应，尽量减少药物的种类和剂量，以减少副反应和费用。
2.常用的药物
（1）止痛药 包括非甾体抗炎药（NSAIDs），NSAIDs和作用较温和的麻醉剂的复合剂以及纯麻醉剂。
（2）抗抑郁药 抗抑郁药不仅可对抗抑郁情绪，还有机制未明的镇痛作用。抗抑郁药用于慢性疼痛的疗效并不十分可靠，但由于可作为麻醉药的替代品且不易被滥用、依赖性低的优点而被广泛应用。
（3）器官特异性药物 治疗CPP的过程中，可针对胃肠症状，膀胱刺激症状和骨骼肌肉痛等。
（4）其他药物 如醋酸甲羟孕酮（安宫黄体酮）可通过抑制卵巢功能减少盆腔充血，以缓解相关疼痛。GnRH-a已被建议用于鉴别妇科原因和非妇科原因的疼痛。
3.腹腔镜治疗
慢性盆腔痛的腹腔镜手术治疗应根据其具体情况来定。
4.心理治疗
对没有明显器质性病变，但有心理障碍的患者应进行心理治疗。可从简单的方法开始，如从教育和消除疑虑入手，逐步进行特殊的心理治疗技术，如放松疗法、认知疗法、支持疗法等。
5.其他疗法
包括理疗、按摩等疗法。
