颅内肿瘤伴发精神障碍_Lu Nei Zhong Liu Ban Fa Jing Shen Zhang Ai
一 概述
颅内肿瘤并发精神障碍（mental disorders associated with intracranial tumor）是指颅内肿瘤侵犯脑实质压迫邻近的脑组织或脑血管，造成脑实质破坏或颅内压增高伴发的认知、情感、行为和意志等不同程度的精神活动失调。在临床上部分颅内肿瘤的患者因精神障碍而被误诊为精神病，因此应注意神经系统查体和影像学检查，提高警惕以减少误诊。
二 病因
1.病变压迫、损伤
大脑皮质是语言、文字、感觉、运动、情绪等活动的高级中枢。脑肿瘤、瘤周水肿、瘤内坏死囊变及出血等因素导致颅内压增高，使相应脑功能区受压而产生一系列生化、循环和电生理变化，进而出现精神障碍。临床上尤以负责情感的相关部位如额中回后部、颞叶、胼胝体等部位损伤常见，大脑半球的肿瘤以颞叶和额叶部位发生率较高。
2.电解质紊乱
多为鞍区肿瘤术后所致的电解质紊乱，如低钠血症、高钠血症、低血糖、高血糖等。低钠血症早期表现为神志淡漠，幻觉等，继而嗜睡，浅昏迷等；高钠血症常表现为躁动不安、谵妄、神经兴奋性增高等；高血糖可造成脑局部酸中毒，加重术后局部脑组织缺血，引起精神障碍。
3.心理因素
患者对手术的恐惧、担忧是一种严重的心理应激，尤其是颅内肿瘤的患者，更担心手术的效果、开颅的风险、术后肢体功能的恢复以及生活自理能力等。术前的焦虑、抑郁等情绪如不能很好地疏导，手术后出现并发症或病情出现反复时，可能加重精神障碍的发生。表现为易激惹或缄默。
4.麻醉药物
全身麻醉药物，特别是手术时间长、颅后凹及深部肿瘤手术后易出现。环丙烷等最容易引起谵妄，氯胺酮易引起情绪反应。而麻醉本身会引起中枢血清素短缺及海马糖皮质激素受体减少等，这些改变可引起患者认知功能受损。
三 临床表现
1.精神症状的表现
（1）颅脑肿瘤引起的精神障碍主要表现为人格改变和记忆力减退，表现为淡漠、反应迟钝、思维迟缓、对外界事物漠不关心、活动减少、记忆力减退、定向力障碍等，最常见于额叶肿瘤，其次为颞叶肿瘤。少数有强迫症、精神分裂症或精神运动性发作，晚期有昏睡、昏迷等意识障碍。
（2）各种类型的肿瘤体积较大时均可引起严重的颅内压增高，从而出现精神运动迟缓、嗜睡、木僵和昏迷等精神障碍。
（3）神经上皮性肿瘤（如各种类型的脑胶质瘤）最常见的精神障碍为精神运动迟缓，特征性的表现为常规动作的呆板重复、情绪不稳、内省障碍和健忘、精神活动范围缩窄、社会活动的淡漠、主动和自发行为的减少、反应迟钝，可出现失眠或早醒等抑郁症状，明显的思维混乱和痴呆出现常较迟，最终可发展为木僵和昏迷；通常由于大范围的额叶、颞叶及胼胝体的白质联系紊乱所致。
（4）额叶肿瘤的精神症状常表现为抑制行为的丧失和欣快感的产生，如思维、情感、智能、意识、人格和记忆力的改变，常有欣快感、对病情不关心、淡漠、孤僻、定向力差、记忆力减退、不拘外表、不爱清洁、行为减少等。
（5）当肿瘤向双侧额叶侵犯时，精神症状更加明显，患者多表现为反应迟钝、生活懒散、近期记忆力减退或消失，严重者丧失自知力和判断力，亦可表现为暴躁、易激动或欣快，很少出现幻觉和妄想。
（6）颞叶肿瘤可产生急躁、好笑及攻击性等精神症状，可同时伴有癫痫发作；亦可有幻想和行为幼稚。
（7）小脑部位肿瘤常出现缄默症。
2.颅脑肿瘤的一般表现
（1）头痛 多为发作性、进行性加重的头痛，清晨或睡眠为重，常因用力、喷嚏、咳嗽、低头或大便而加重，坐位、站立姿势或呕吐后可暂时缓解或消失。
（2）呕吐 常出现于剧烈头痛时，易在早上发生。
（3）视力障碍 主要为视乳头水肿和视力减退、复视。
（4）头昏、头晕 头昏是体位失去平衡的感觉，头晕是天旋地转的感觉，以颅后窝肿瘤最常见。
（5）癫痫发作 约30%的脑肿瘤可出现癫痫，颅内压增高引起的癫痫常为大发作，局灶性癫痫发作常具有定位意义。
（6）头颅增大 幼儿的前囟膨隆、头尾增大和颅缝分离，叩诊为破罐音（Macewen征）
（7）生命体征改变 如血压上升、脉搏减慢及呼吸不规律（Chyne-Stroke呼吸）。
3.定位体征
（1）额叶肿瘤 除上述精神症状外，中央前回受累时出现对侧肢体不同程度的偏瘫、中枢性面瘫及锥体束征；Broca区受累出现运动性失语；额中回后部受累出现书写不能和双眼向对侧同向注视不能，对侧有强握及摸索反射；接近中央前回的肿瘤可产生局限性癫痫；额叶-桥脑束受累可出现额叶性共济失调，表现为直立和行走障碍；额叶底面压迫嗅神经可致单侧或双侧嗅觉障碍，压迫视神经可造成同侧视神经萎缩、对侧视乳头水肿（Foster-Kennedy综合征）；旁中央小叶损害可发生双下肢痉挛性瘫痪、大小便障碍。
（2）顶叶肿瘤 可出现对侧深浅感觉和皮质感觉障碍，或局限性感觉性癫痫；左侧角回和缘上回受累可出现失读、失算、失用、左右不分、手指失认（Gerstmann综合征）；顶叶深部肿瘤累及视放射可出现对侧（同向）下1/4象限盲。
（3）颞叶肿瘤 颞后部肿瘤可引起两眼对侧同向偏盲或上1/4象限盲、中心视野受累、幻视；颞叶内侧肿瘤可产生颞叶癫痫，常有精神症状，如急躁、好笑及攻击性；岛叶受累可产生胸部、上腹部和内脏疼痛，可为癫痫先兆，也可伴流涎、出汗和呼吸困难、心跳改变等自主神经症状；左侧颞上回后部受累可产生感觉性失语。
（4）枕叶肿瘤 对侧同向性偏盲但中心视野保留（黄斑回避），可有闪光、颜色等幻视。
（5）半卵圆中心、基底节、丘脑和胼胝体肿瘤 半卵圆中心前部受累引起对侧肢体痉挛性瘫痪；内囊受累出现偏瘫；锥体外系受累出现对侧肢体肌肉强直和运动徐缓、震颤或各种形式的运动过度；胼胝体肿瘤可表现为淡漠、嗜睡、记忆力减退和左手失用症（右利者）；丘脑肿瘤表现为对侧感觉障碍、持续性剧痛（丘脑性疼痛）。
（6）蝶鞍部肿瘤 主要表现为内分泌紊乱和视神经、视交叉受压的症状，分泌性垂体瘤表现为相应激素分泌过多引起的临床综合征（闭经-溢乳-不育、巨人症或肢端肥大症、库欣病）；非分泌性垂体腺瘤或其他蝶鞍部肿瘤引起垂体功能低下，以性功能障碍和发育迟缓最为突出；肿瘤较大者可有视力减退，原发性视神经萎缩和不同类型的视野缺损，尤以双颞侧偏盲最多见。
（7）第三脑室肿瘤 前部者可有视神经、视交叉受压所致的视力、视野和眼底改变，下丘脑机能不全的尿崩症、肥胖、性功能减退和嗜睡；后部者因四叠体受压而出现Parinaud综合征，即双眼上视障碍、瞳孔对光反射迟钝或消失、两耳听力下降；小脑受累可出现共济失调。
（8）第四脑室肿瘤 变换体位时因肿瘤在第四脑室内漂移而阻塞第四脑室出口引起剧烈头痛、眩晕和呕吐（Bruns征）。
（9）小脑肿瘤 可产生强迫头位、眼球震颤、患侧肢体共济失调（蚓部者以躯干为主，尤以下肢明显）和肌张力减低等；晚期出现小脑性抽搐（即强直发作），表现为阵发性头后仰、四肢僵直呈角弓反张状。
（10）小脑桥小脑角肿瘤 常有听力障碍和前庭功能障碍；早期出现耳鸣、眩晕，逐渐出现听力进行性下降、面部感觉障碍、周围性面瘫、小脑性损害，晚期出现声音嘶哑、吞咽困难、对侧锥体束征和肢体感觉障碍。
（11）脑干肿瘤 一侧脑干髓内肿瘤引起交叉性麻痹，即同侧脑神经麻痹及对侧肢体感觉和运动传导束损害；中脑肿瘤引起两眼运动障碍、发作性意识障碍等；脑桥肿瘤引起单侧或双侧展神经麻痹、周围性面瘫、面部感觉障碍和对侧或双侧长束征；延髓肿瘤出现声音嘶哑、饮水呛咳、咽反射消失和双侧长束征；脑桥和中脑肿瘤还可引起不自主发笑、排尿困难和易出汗等。
四 检查
1.特殊检查
鞍部肿瘤查视力、视野、眼底，CPA肿瘤查听力和前庭功能，垂体瘤查内分泌。
2.腰椎穿刺
对有明显颅内压增高者禁止腰穿，尤其是后颅窝肿瘤。对少数症状不典型、与颅内炎症或出血不易鉴别者腰穿也应慎重。位于脑室内或突入蛛网膜下腔的肿瘤穿刺液可有蛋白高及瘤细胞。
3.脑电图
大脑半球肿瘤多表现为局限性慢波、局限性低电压或平坦波、懒慢波位相倒置。广泛的慢波可能由位于深部或中线部位的肿瘤，或代谢性病因所致。脑电图可用于术中监测以保护功能区和神经、术中皮层癫痫灶的处理。
4.神经影像学检查
（1）颅骨平片 可见颅内压增高征、肿瘤钙化、骨破坏或骨增生、内听道扩大、蝶鞍扩大或局限性鞍底破坏等。
（2）脑血管造影 可术前评估肿瘤与重要血管的关系、判定髓外肿瘤（如脑膜瘤）对静脉窦的压迫程度和静脉窦的开放情况、对血管性病变或血供丰富的肿瘤可显示和/或栓塞供血动脉、合并出血者除外血管畸形和动脉瘤。
（3）CT 直接征象包括肿瘤密度、位置、大小、形状、数目及边缘，有无坏死、囊变、出血、钙化及强化；间接征象包括肿瘤周围水肿、占位表现（脑室、脑池、脑沟的狭窄、变形和移位）、骨质改变（脑膜瘤的骨质增生和破坏，垂体瘤的蝶鞍扩大和破坏，前庭神经施万细胞瘤的内听道扩大）和软组织肿块等。
（4）磁共振成像 一般需先平扫再增强扫描，可观察肿瘤的部位、肿瘤的信号、肿瘤的形态、肿瘤的边缘、肿瘤的结构、肿瘤的数目、肿瘤的增强、肿瘤周围水肿、占位效应、继发改变等信息。
（5）正电子发射体层扫描（PET） 可用于诊断脑肿瘤，并区分良性（低代谢）或恶性（高代谢）肿瘤、残余肿瘤（高代谢）或瘢痕（低代谢），判断肿瘤边界。
（6）单光子发射体层扫描（SPECT） 判断肿瘤的生长是否活跃、肿瘤的恶性程度，区分肿瘤为脑膜瘤、施万细胞瘤抑或脑实质肿瘤，区分肿瘤复发与放射性坏死。
5.诱发电位
用于肿瘤诊断（前庭神经施万细胞瘤的脑干诱发电位表现为Ⅰ～Ⅲ和Ⅰ～Ⅴ波的波间潜伏期延长）及术中神经功能监测。
6.实验室检查
血和脑脊液中甲胎蛋白（AFP）和β-绒毛膜促性腺激素（β-HCG）见于生殖细胞瘤。
五 诊断
根据颅脑肿瘤相关的精神障碍的典型表现，以及颅脑肿瘤的一般症状和定位症状及体征，各种辅助检查的阳性发现，特别是神经影像学检查发现颅内相应病灶，诊断多不困难，重点需与其他颅内相关疾病进行鉴别。
六 鉴别诊断
1.颅内炎症
慢性脑膜炎可引起广泛颅底粘连导致明显的颅内压增高和脑神经麻痹。蛛网膜炎可呈急性或亚急性发病，慢性者可形成局限性囊肿。化脓性脑炎（慢性中耳炎病史）急性期类似低级别星形细胞瘤表现，但有片状或脑回样强化，病变不限于白质；脓肿形成期类似高级别星形细胞瘤表现，但壁薄、均匀、有张力感、无壁结节、一般较规则；二者可通过131I或201TcHMPAO标记的白细胞进行SPECT（阳性者为脓肿，但肺转移瘤常合并细菌感染者可为阳性，阴性者为肿瘤）、磁共振波谱分析（脓肿为无胆碱、乳酸和脂质的炎症波谱）、MRI扩散加权像（囊肿或肿瘤为低信号、高扩散系数，脓液为高信号、低扩散系数）进行鉴别；此外，脑脓肿90%血沉加快、77%C反应蛋白增高。
2.慢性硬膜下血肿
可有颅高压、精神和意识障碍，但局限性体征常不明显，影像检查可明确。
3.脑囊虫
结合病史、便绦虫或皮下结节、癫痫、精神症状和颅内压增高，以及血、脑脊液囊虫补体结合试验，CT和MRI进行鉴别。
4.癫痫
原发性癫痫多在20岁以前发病，无局限性体征；成人的局限性癫痫伴有进行性加重的局限体征和颅内压增高应考虑脑肿瘤。
5.脑血管病
少数颅内肿瘤的瘤内出血或坏死需与脑血管病相鉴别，但脑血管意外多有高血压病、动脉硬化史，多突发起病，视乳头水肿少见，梗死者多有基底直达皮层的与血管分布一致的三角形低密度区，2～3周后可于梗死边缘出现脑回状或环状强化。
6.脑挫伤
有外伤史、头皮瘢痕、颅骨骨折线、2～3周时CT可见额叶或颞叶的低密度、可有斑片状及脑回强化，MRI提示脑皮质发生过点灶的挫伤出血。
7.多发性硬化
为脱髓鞘的常见类型，以轴索的弥漫性脱髓鞘和神经胶质增生为特征，好发于脑室周围、视神经、脑干、小脑白质和小脑角、脊髓，与颅内肿瘤的鉴别要点为：①多见于中青年女性；②病情缓解与复发交替；③病史、查体和影像学检查提示中枢神经系统白质内同时存在两个以上病灶；④CT显示为局限性低密度，MRI新病灶T1WI为等或略低信号，老病灶T1WI为均匀低信号，T2WI与质子密度成像为均匀高信号，活动病灶多可增强，类固醇激素治疗可使强化信号减低，绝大多数无占位效应；⑤脑脊液浓缩后琼脂糖凝胶电泳可从IgG中分离出寡克隆带，放射免疫检测髓鞘碱蛋白阳性；⑥假瘤型炎性脱髓鞘与胶质瘤不易鉴别，可试用甲基波尼松龙试验性治疗或行组织活检。
8.精神病
9.视神经炎
可有视乳头水肿、视力减退和视野缺损，但多累及双目，视力减退明显且迅速恶化，可有眼后疼痛，转动眼球时加重。
10.副肿瘤综合征
颅外肿瘤的非转移性远隔效应会导致中枢神经系统的副肿瘤综合征，可见于乳腺癌、卵巢癌等肿瘤。①副肿瘤小脑变性：最初的典型表现为轻度共济失调，经数周或数月后可能逐渐进展到行走不能；早期脑脊液淋巴细胞增多、蛋白含量增高、IgG及寡克隆带阳性，CT及MRI正常；晚期表现为广泛的小脑萎缩及第四脑室扩大，因乳腺癌而出现者血浆含Yo抗体，病理检查发现小脑颗粒层的Purkinje细胞丧失。②抗Ri综合征：表现为波动性的视性眼阵挛、肌阵挛和躯体共济失调，部分可自发缓解；早期脑脊液淋巴细胞升高、蛋白增高，CT及MRI阴性，血浆中存在神经元抗体（Hi抗体），可与神经元的胞核反应。③Stiff-man综合征：表现为波动性的肌肉强直阵挛，多数患者存在抗谷氨酸脱羧酶抗体。
七 治疗
1.治疗原则
以手术为主的综合治疗，根据病情辅以对症治疗，如控制高颅压、应用皮质类固醇激素和抗癫痫药物、纠正代谢异常和支持治疗等。
2.伴发精神障碍的颅内肿瘤患者治疗与护理的注意事项
（1）密切观察病情变化 观察患者精神及意识障碍程度、言行及情感变化情况，如有无思维表达能力异常，言语是否清晰，词语是否连贯、有无凌乱；有无举止无礼、粗暴；有无喜怒无常、无故发脾气及情绪低落等，对躁动不安的患者在适当的范围内给予约束保护，避免引起反抗而出现肢体骨折、坠床等意外发生。必要时使用约束带，约束带应松紧适宜，避免约束过紧造成骨折、皮肤擦挫伤等，在易损部位可加用棉垫保护。在患者情绪好转后，要逐渐撤去约束带。抑郁、缄默的患者留专人陪伴，病床附近不能放置刀具、锐器等危险品，防止患者自伤。各种引流管、线路妥善固定，保证引流通畅。对使用精神类药物的患者要注意用药安全，督促患者定时定量服药，保证服药到口，避免患者积存药物一次吞服。
（2）对烦躁不安者的处理 可酌情使用镇静剂等抗精神类药物，同时注意观察药物疗效，有无不良反应，并与原有疾病出现的病情变化相鉴别，保证患者的安全。
（3）患者的心理护理 护理人员要有足够的爱心、耐心及同情心，要尽量满足相对合理的要求。对小脑肿瘤及胼胝体肿瘤术后常见的缄默症及抑郁型患者更应给予精神上的理解、安慰和鼓励，减轻心理压力。
3.手术治疗
（1）手术方法分类 分为直接手术切除肿瘤和姑息性手术，后者包括内减压术、外减压术和脑脊液分流术。
（2）手术治疗原则 尽可能切除肿瘤，同时保护周围脑组织结构与功能的完整。良性颅内肿瘤手术切除几乎是唯一有效的治疗方法，恶性肿瘤也应强化切除，但由于其浸润性或位于重要功能区，以及其他手术难以到达的部位时，仅能行次全切除、部分切除或活检。
4.放射治疗
颅内肿瘤放射治疗的应用范围包括肿瘤切除术后防止肿瘤复发或中枢神经系统内播散及未完全切除的肿瘤，但对3岁以下儿童禁忌，对不宜放疗的3～6岁儿童可通过化疗控制病情来推迟放疗。髓母细胞瘤、间变性室管膜瘤、生殖细胞瘤等应考虑实施全脑脊髓轴放疗；脑深部或累及丘脑、基底节、脑干等重要结构的肿瘤可单独采取放射治疗；对放疗高度敏感的肿瘤，如生殖细胞瘤、髓母细胞瘤、恶性淋巴瘤或神经母细胞瘤，可考虑单独放疗；视神经胶质瘤也可单独放疗并获得较长时间缓解；颅内多发转移瘤可考虑全脑照射+病灶局部照射。
5.化学治疗
化疗宜在术后尽早开始，多采用术后放疗前先行化疗或二者并用。高脂溶性、小分子量、非离子化、作用时间短、能通过血-脑脊液屏障且对正常脑组织毒性小的药物适用于颅内肿瘤的治疗。目前治疗脑肿瘤的代表性新型化疗药物有替莫唑胺（temozolomide，TMZ）。
6.免疫治疗
包括①单抗导向治疗；②应用自体淋巴细胞激活的杀伤细胞（LAK）及白细胞介素-2（IL-2），或肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）刺激抗肿瘤免疫；③应用干扰素；④制备各种瘤苗。
7.光动力学疗法
采用光敏剂血卟啉衍生物（HPD）可选择性地被肿瘤摄取并潴留的特点，于术前4～24小时内静脉注射HPD，保持避光，在开颅切除肿瘤后用激光照射瘤腔。
8.基因治疗
9.加热治疗
采用局部微波或射频加热。
