老年人肺癌_Lao Nian Ren Fei Ai

一 概述

老年人肺癌为原发于支气管-肺的癌，即原发性支气管肺癌，简称肺癌。肺癌是当今世界上对人类健康与生命危害最大的恶性肿瘤。其临床表现都是随着原发灶的发展过程及肿瘤所在部位、肿瘤大小、对支气管的影响、邻近气管是否受侵犯或压迫、远隔脏器是否有转移、是否有异位内分泌特性等因素的不同，而出现各种不同的临床表现。

二 病因

1.吸烟

目前认为吸烟是肺癌的最重要的高危因素，吸烟量与肺癌之间存在着明显的量-效关系，开始吸烟的年龄越小，吸烟时间越长，吸烟量越大，肺癌的发病率和病死率越高。被动吸烟或环境吸烟也是肺癌的病因之一。

2.职业因素

工业生产中接触与肺癌发病有关的特殊物质有石棉、砷、铬、苯芘、煤焦油、三氯甲醚、烟草的加热产物及铀、镭等放射性物质衰变时产生的氡和氡子气、电离辐射和微波辐射等。这些因素可使肺癌的发生危险性增加。

3.大气污染

发达国家肺癌的发病率高，主要原因是由于工业和交通发达地区，石油，煤和内燃机等燃烧后和沥青公路尘埃产生的含有苯并芘致癌烃等有害物质污染大气有关。大气污染与吸烟对肺癌的发病率可能互相促进，起协同作用。

4.饮食

一些研究已表明，血清中β-胡萝卜素水平低的人，肺癌发生的危险性也高。

5.其他危险因素

某些肺疾病与肺癌发病相关。如有慢性支气管炎者较无此病者的肺癌发病率高1倍；已愈合的结核灶瘢痕中可发生腺癌。此外，病毒和真菌感染、遗传因素也可能与肺癌发生有关。

三 临床表现

88%的肺癌患者的临床表现，都是随着原发灶的发展过程及肿瘤所在部位，肿瘤大小，对支气管的影响，邻近气管是否受侵犯或压迫，远隔脏器是否有转移，是否有异位内分泌特性等因素的不同，而出现各种不同的临床表现。

1.咳嗽

主要是由于肿瘤或其分泌物刺激支气管黏膜所引起，通常为肺癌的首发症状，中心型肺癌更为突出。肿瘤在支气管管壁呈浸润性生长时即出现阵发性刺激性呛咳，亦称为干咳、无痰或存有少量白色泡沫样黏痰。发生混合感染后痰液可呈脓性，痰量也可增加。若肿瘤位于细小支气管黏膜上，常无咳嗽或咳嗽不明显，所以周围型肺癌以咳嗽为首发症者较中央型肺癌为少。

2.咯血和血痰

咯血为肺癌首发症状之一，其特征为间断性反复少量血痰，往往血多于痰，色泽鲜红。偶见大咯血。持续时间不一，一般较短，仅数日，但也有达数月者。在中央型肺癌的发病过程中，由于肿瘤生长在支气管黏膜上，其表面血管丰富，当剧咳后血管溃破，所以咯血常在中央型肺癌发病早期出现。周围型肺癌在瘤体较小时，少见咯血，当瘤体增大到一定程度后，肿瘤中心缺血发生坏死而伴有出血。

3.发热

肺癌以发热为首发症状者占21.2%，发热分为2种，一种是由于支气管阻塞或管腔受压后引起的炎性发热。中央型肺癌常因较大的支气管被肿瘤阻塞或狭窄致远侧的支气管内分泌物滞留而引起感染发热；有些肺癌患者，发热原因很难用上述理由解释，即使消炎治疗，发热不退，此即所谓癌性发热。临床上经常见到肺癌患者以发热或所谓的感染而起病，若遇患者在同一部位反复发生肺炎时，应高度怀疑支气管肺癌的可能。

4.胸痛

肺癌早期，通常可有不定时的胸闷、压迫感或钝痛，这可能是由于肿瘤侵袭所在组织所致。支气管阻塞发生肺不张，造成壁层胸膜牵引，可能引起反射性胸痛。周围型肺癌患者以胸痛、背痛、肩痛、上肢痛、肋间神经痛等为首发症状就诊者占24%。因而切不可轻易地按“肩关节周围炎”、“颈椎病”、“神经性胸痛”等进行治疗，一定要警惕是否有肺内病变。

5.胸闷、气急

肿瘤在叶支气管或主支气管口时，大支气管突然被阻，病虽未属晚期，但出现胸闷、气急等症状。弥漫性细支气管-肺泡癌和支气管播散性腺癌也常出现气急，以前者为甚，因肺泡上皮已变为癌细胞，通气/血流比例严重失常和弥散功能障碍。

6.锁骨上淋巴结肿大及声音嘶哑

同侧或对侧锁骨上淋巴结转移意味着纵隔内淋巴结存在着广泛转移，无疑属晚期。患侧声带麻痹和声音嘶哑，则由于肺癌纵隔淋巴转移或癌瘤直接侵袭喉返神经所致。以往认为这类患者属于肺癌Ⅲ期，不宜手术，现今学者很多主张仍可手术。

7.上腔静脉综合征

当肿瘤直接侵犯上腔静脉，或转移性淋巴结压迫上腔静脉和奇静脉时，静脉回流受阻，可产生头晕、眼花、胸闷、头颈部水肿等症状。查体可见头面部和颈部肿胀，眼结膜充血、水肿，唇部发绀，颈部及胸壁静脉怒张。

8.颈交感神经丛和臂丛神经受侵

多见于肺尖癌，当肿瘤侵及第7颈椎和第1胸椎外侧近脊柱旁的交感神经节时，可引起Horner氏症，表现为患侧眼球凹陷、上眼睑下垂、瞳孔缩小、睑裂狭小。同时也可产生臂丛神经的压迫症状，该侧上肢有火灼样剧痛，自腋部内侧开始向远端放射，局部皮肤感觉异常。

9.胸膜转移

多见于未分化癌及腺癌，鳞癌较少，为肺癌直接侵犯或种植的结果，诊断措施为穿刺抽液细胞学检查。临床上常表现为胸液增长极快，抽后不出2～3天，又复增多。血性胸液中常能找到癌细胞。非血性胸液亦不能除外癌症，可能由于胸膜癌灶少之故。

10.血行性转移

血行性转移常见部位是骨、肝、脑，其次为肾、肾上腺、皮下组织等。

四 检查

1.痰细胞学检查

一般认为中心型肺癌痰检的阳性率较周边型高。如果痰标本收集得当，3次以上取系列痰标本可使中央型肺癌的诊断率提高80%。小细胞肺癌细胞学诊断与病理组织学诊断的符合率最高，其次为鳞癌。腺癌的符合率最低，主要原因是某些低分化腺癌、鳞癌和大细胞未分化癌在鉴别上有一定困难，有时很难定型。阳性率的高低还取决于标本的质量和送检次数。一般认为送检4～6次为妥。

2.支气管镜检查

纤维内镜检查发展迅速，目前已成为很多内脏疾病不可缺少的检查手段之一。纤维支气管镜可在局麻下进行，操作方便，患者痛苦较少，可视范围大。主支气管、叶支气管、段和次段支气管的病变均可看到并可取活检、刷片、照片。不但可诊断肺癌，对癌前病变也可确定性质和范围。在肺癌的诊治上已成为常规的方法之一。气管内的肿瘤通过活检、刷取或冲洗得到细胞学检查来诊断。周边肿瘤也可以通过荧光导引经支气管吸取细胞进行诊断。近年来并发展可在镜下注射药物或导入激光治疗。经支气管镜活检的主要并发症是出血、喉痉挛、低氧血症、气胸和感染加重。

3.针刺活检

经胸腔的细针穿刺活检经胸腔的针刺活检诊断，对可疑的周边病灶比支气镜检查更为可靠。

4.开胸活检

开胸活检是损伤最多的检查方法。但是在其他方法不能作出肯定诊断时，开胸活检有时也是必要的。

5.血清学检查

部分肺癌患者的血清和切除的肿瘤组织中含有一种或多种生物活性物质，如激素、酶、抗原和癌胚抗原等。其中神经特异性烯醇化酶（NEC）在小细胞癌中的阳性率可达成100%，敏感度为70%，与病情分期、肿瘤负荷密切相关，可考虑作为小细胞癌的血清标志物。癌胚抗原（CEA）在肺腺癌中阳性率达60%～80%，反映病情变化。但是，上述检查都缺乏特异性，仅有参考意义。

五 诊断

    出现下列症状时应警惕肺癌可能：①刺激性咳嗽持续2～3周，治疗无效；或原有慢性咳嗽，咳嗽性质改变。②持续痰中带血其他原因无法解释者。③局限性哮鸣音，咳嗽后无改变。④反复同部位的肺炎。⑤原因不明的肺脓肿，抗炎效果不佳，无异物吸入诱因，无中毒症状、大量脓痰者。⑥原因不明的四肢关节疼痛和杵状指（趾）。⑦X线上的局性肺气肿，段、叶性肺不张，孤立性圆形病灶和单侧肺门阴影增浓、增大者。⑧原有的已稳定的肺结核病灶，在治疗同时阴影反而扩大，或有偏心性空洞形成，或出现新病灶，痰检阴性者。⑨不明原因的迁移性、栓塞性下肢静脉炎。

六 鉴别诊断

1.肺结核

（1）结核球常位于结核好发部位，边界清楚，可有包膜。密度较高时可有钙化点，周围可见纤维结节状卫星病灶。

（2）肺门淋巴结结核多有发热等中毒症状，结核菌素试验强阳性，抗结核治疗有效。

（3）粟粒性肺结核发热等全身症状，X线见双肺病灶呈大小均等、分布均匀、密度较淡的粟粒状结节。

2.肺炎

起病急，有中毒症状，抗生素治疗病灶吸收快；炎性假瘤往往形态不规整，边缘不齐，有密度较深核心，常伴有胸膜增厚，病灶长期无变化。但需注意肿瘤致阻塞性肺炎可能。

3.肺脓肿急性期

起病急，全身中毒症状重伴有大量脓痰，X线见均匀的大片炎性阴影，其间可见薄壁空洞和液平。血象明显增高，中性粒细胞分类增高，抗生素治疗有效。

4.结核性胸膜炎癌性胸腔积液

应与结核性胸膜炎鉴别，癌性多无中毒症状，胸水多为血性，增长迅速，有胸痛时呈持续性行性加重，胸腔积液反复多次找癌细胞有助于鉴别。

七 治疗

1.综合治疗方案

对于多数早期非小细胞肺癌（NSCLC）和小细胞肺癌（SCLC）病例，通过综合治疗可以提高患者的治愈率和生活质量；对中晚期患者，通过综合治疗也有相当部分可得缓解，并能延长生存期和改善生活质量。不难理解，肺癌的治疗应当首先考虑病理类型，其次要明确侵犯的范围，并且还要注意机体免疫和疾病之间的平衡。实际上是辨证论治的治疗。

（1）SCLC的综合治疗方案  SCLC综合治疗优于单一治疗已为学术界公认。放射治疗和化学治疗的近期疗效都较好，有效率在80%左右，有20%～80%的患者治疗后可达完全缓解，但远期结果较差。

（2）NSCLC的综合治疗  尽管多年来人们试图通过综合治疗提高NSCLC的治愈率，但成功的经验不多。

2.手术治疗

（1）NSCLC  Ⅱ期NSCLC手术治疗效果良好，只要患者一般状况允许，心肺功能能耐受即可行，可取得良好的效果。

（2）SCLC  早年的报道在少见的孤立性小细胞肺癌，手术治疗的效果良好。

3.放射治疗

（1）NSCLC的放射治疗  放射治疗对较早期患者，有相当比率可以达到根治效果。

（2）SCLC的放射治疗  SCLC是全身性疾病，治疗以全身化疗为主，放射治疗对局限期小细胞肺癌经很多研究者证实有良好疗效。

4.药物治疗

由于肺癌患者在诊断时有2/3已经超越了手术切除的范围，1/2已经有了临床或潜在的播散，化疗在临床上占较重要的地位。肺癌的药物治疗有化学治疗、生物治疗、中医中药治疗、基因治疗等。

（1）肺癌有效的抗肿瘤药物  长春碱类；鬼臼类药物；金属铂类药物；环磷酰胺（CTX）；紫杉醇；多西紫杉醇；吉西他滨；长春瑞滨（去甲长春花碱）；喜树碱衍生物。

（2）癌性胸水的腔内注射治疗  肺癌恶性胸水多发生在肺癌的中晚期，目前治疗仅停留在姑息治疗阶段，通常是以胸腔内局部治疗为主。单纯反复多次抽液会导致蛋白质大量丢失。

（3）免疫治疗  随着动物肿瘤特异性移植抗原的发现，开展了一系列特异和非特异性肿瘤免疫治疗的研究。

（4）中医药治疗  临床和实验研究证明，中医药治疗具有一定的免疫调节作用和抑瘤作用，不良反应甚小。

（5）基因治疗  肿瘤被称之为基因病，是由于肿瘤的发生和发展与基因的异常密切相关联。

八 预后

肺癌的预后取决于早期发现及时治疗。隐性肺癌早期切除可获痊愈。一般认为鳞癌预后较好，腺癌次之，小细胞未分化癌最差。近年来对小细胞未分化癌采取化疗和放疗为基础的综合治疗，预后有所改善。